Donepezil 경구제 (구강붕해정 포함)(품명: 아리셉트정 등, 아리셉트에비스정 등)

기준 내용

※ 동 고시는 고시 제2017-109호(2017.7.1.)로 변경되었습니다.

1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 투여대상

1) 5mg, 10mg

가) 진단기준: (1), (2) 조건을 동시에 충족하여야 함.

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하

(2) 치매척도검사

(가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는

(나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7

나) 상병

(1) 알츠하이머 형태의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)

(2) 혈관성 치매 증상

(가) 전략적 뇌경색(Strategic cerebral infarction) 치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는 급여를 인정하지 아니함.

(나) 급성기 뇌졸중 이후 발병한 치매는 3개월 이후에 실시한 평가가 치매의 상기 가) 진단기준에 해당할 경우 인정함.

2) 23mg

가) , 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상

가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 20이하

나) 치매척도검사

(1) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는

(2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7

나. 평가방법6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함.

○ 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6~7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격으로 재평가할 수 있음.

○ 노인장기요양법령에 따른 장기요양 1등급인 경우, 장기요양인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함).

2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.

3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

* 시행일: 2015.11.1

* 종전고시:고시 제2015-154호(2015.9.1.)

* 변경사유:‘약제급여목록 및 급여상한금액표’에 염변경 약제(뉴로셉트구강용해필름)가 등재 예정임에 따라 성분명을 변경함.