자514 망막열공냉동응고술과 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 동시 실시 인정여부

청구내역

○ A사례(남/59세)

- 청구 상병명: 안구내 렌즈(인공수정체)의 기계적 합병증

- 주요 청구내역 자512가 유리체절제술-전절제 1*1*1 자514-1 망막주위막제거술 1*0.5*1 자511-1가(2) 인공수정체삽입술-이차 1*0.25*1 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 1*0.5*1 자514 망막열공냉동응고술 1*0.5*1

○ B사례(남/43세)

- 청구 상병명: 유리체 출혈, 당뇨병성 망막병증

- 주요 청구내역 자512가 유리체절제술-전절제 1*1*1 자514-1 망막주위막제거술 1*0.5*1 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 1*0.5*1 자514 망막열공냉동응고술 1*0.5*1

심의내용

○ 2011년 1월 심사지침(망막질환에 자514 망막열공냉동응고술 및 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 동시 시행시 인정여부)에 의하면 자514 망막열공냉동응고술과 자516-1 안구내삽관레이저광응고술이 동일 목적임을 감안하여 동시 시행은 인정하지 아니하나, 동공이 너무 작은 경우 등 망막 주변부 치료가 어려운 특수한 경우에는 망막열공냉동응고술 시행이 추가적으로 필요하므로 동시 시행 인정여부는 사례별로 판단하도록 하고 있음.

○ 동 건들(2사례)은 망막질환에 자514 망막열공냉동응고술 및 자516-1 안구내삽관레이저광응고술을 동시 시행한 사례들로, 상기 관련 심사지침 및 제출된 진료기록부 참조하여 다음과 같이 결정함.

▶ A사례(남/59세)

: 안구내 렌즈(인공수정체)의 기계적 합병증, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존성 당뇨병, 안구내렌즈의 존재 상병으로 수술 후 “자512가 유리체절제술-전절제 100%, 자514-1 망막주위막제거술 50%, 자511-1가(2) 인공수정체삽입술-이차 25%, 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 50%, 자514 망막열공냉동응고술 50%”를 청구한 사례임.

진료내역 검토결과, 작은 동공, 망막박리 등의 내용이 확인되지 않고, far peripheral retinal의 atrophic hole & cystic cleft 병변은 유리체절제술시 안구내삽관레이저만으로도 치료가 가능하였을 병변으로 판단되어 자514 망막열공냉동응고술 50%는 인정하지 아니함.

▶ B사례(남/43세)

: 유리체출혈, 당뇨병성 망막병증, 망막의 견인박리, 기타 눈물계통의 장애 상병으로 수술 후 “자512가 유리체절제술-전절제 100%, 자514-1 망막주위막제거술 50%, 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 50%, 자514 망막열공냉동응고술 50%”를 청구한 사례임.

진료내역 검토결과, peripheral tear에 관한 내용이 확인되지 않으며, 수술기록상 hole은 유리체절제술시 안구내삽관레이저만으로도 치료가 가능하였을 병변으로 판단되어 자514 망막열공냉동응고술 50%는 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 망막질환에 자-514 망막열공냉동응고술 및 자516-1 안구내삽관레이저 광응고술 동시 시행시 인정여부 (2011.1월 심사지침)

○ 임상안과학, 5판 제12장 망막박리 [2015.2.11. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]