확장성 심근병증 환자에서 서맥으로 인한 다형성 심실빈맥의 가역성 여부 및 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부

청구내역(여/65세)

- 청구 상병명: 심실세동, 심방세동, 상세불명의 고혈압, 수면 개시 및 유지 장애[불면증], 상세불명의 과혈당

- 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1 FORTIFY VR (CD1231-40Q) 전규격 (G8301521) 1*1*1 DURATA DF4 LEAD 전규격 (G8401321) 1*1*1

심의내용

○ 동 건(여/65세)은 5년 전 고혈압, 심방세동(A. fib), 경증의 승모판막 폐쇄부전증(mild MR), 경증의 대동맥판 협착증(mild AS), 경증의 대동맥판 폐쇄부전증(mild AR)으로 타병원 순환기내과 추적 관찰하던 중‘13.1.16. 호흡곤란 주호소로 타병원 응급실 내원한 이후 심방세동과 심실세동이 반복되어 제세동과 심율동전환 쇼크(Defibrillation & Cardioversion shock)를 여러 차례 시행하였으며 입원치료 중 V. fib cardiac arrest발생하여 심폐소생술(15분)후 자발순환 회복(Return of spontaneous circulation, ROSC)되어 해당요양기관으로 전원됨('13.01.23.). 이후 반복적으로 심실빈맥 또는 심실세동이 발생하여 심폐소생술과 제세동을 시행하였고‘13.1.31. 심율동전환제세동기(ICD)를 삽입함.

- 해당요양기관에서는 검사상 정상 소견으로 다른 원인에 의한 심정지 의심 소견은 없고, 자발적 심실세동에 의한 심정지에 해당되며, 심초음파상 좌심실구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF) 29%('13.3.15.)의 소견을 보여 기질적 심질환 환자라고 판단하여 ICD삽입을 하였음. 이에 심실빈맥 또는 심실세동으로 인해 발생한 다형성 심실빈맥의 가역성 여부 및 ICD 인정 여부에 대하여 논의함.

○ 제출된 진료기록부(약물투여력 포함)및 검사결과지(심전도, 심초음파 등)검토결과, 동 환자는 타병원에서 심방세동 소견으로‘09.4월~‘13.1월 항부정맥약제(flecainide, propafenone, amiodarone, digoxin)를 지속적으로 투여하였음. 특히 동 기관으로 전원('13.01.23.)되기 전까지 amiodarone을 계속 쓰고 있는 상태로 약제에 의한 QT연장 가능성을 배제하기 어려움. 만일 약제유발성 QT 연장을 배제하려고 한다면 약제의 투여 용량 감량 후 임상 관찰을 통해서 서맥의 호전여부를 평가하는 것이 선행되어야 하나 이러한 평가 없이 ICD를 시술한 것은 적절하지 않다고 판단됨.

- 또한, 심초음파 검사결과 좌심실구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF) 29%('13.3.15.)는 ICD삽입('13.1.31.)후 시행한 결과이며, ICD삽입전 시행한 심초음파 검사결과는 LVEF 44%('11.2.15.), 53%('12.9.27.)로 확인됨.

○ 따라서 동 건의 환자에서 발생한 다형성심실빈맥은 항부정맥 약제에 의해 유발된 서맥으로 인한 Torsade de pointes으로서 가역성이 있다고 판단되어 동 건에 시행한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)―삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.

※ AF, A. fib: Atrial Fibrillation 심방세동

※ MR: Mitral Regurgitation 승모판막 폐쇄부전증

※ AS: Aortic Stenosis 대동맥판 협착증

※ AR: Aortic Regurgitation 대동맥판 폐쇄부전증

※ VT: Ventricular Tachycardia 심실빈맥

※ VF, V. fib: Ventricular Fibrillation 심실세동

※ Torsade de pointes: 염전성 심실빈맥

참고

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제207호, 일부개정 2013. 9. 13.)

○ 건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절

○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준 (보건복지부 고시 제2008-31호, 2008. 4. 29.)

○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition, 2015

○ 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities [2015.7.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]