진료내역 참조, 동일상병에 대해 해당과를 달리하여 수술하고 각각 청구한 수술료 인정여부

청구내역

○ A사례(남/56세)

- 청구 상병명: 상세불명의 수막의 악성 신생물, 뇌막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

- 주요 청구내역 자480-1가 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와 (S4801) 1*1*1 자96가 비강,부비동악성종양적출술(상악부분절제)[제2의수술(종병이상)] (O0961004) 1*2*1 자16다(2) 피판작성술-근(기타) (S0165) 1*1*1

○ B사례(여/60세)

- 청구 상병명: 상세불명의 부비동의 악성 신생물, 달리 분류되지 않은 수술상처의 파열

- 주요 청구내역 자463가(1) 종양절제를위한개두술(천막상부)-단순 (S4634) 1*1*1 자96나 비강,부비동악성종양적출술(상악전적출술) (O0962) 1*1*1 자16자(2)(가) 피판작성술-유리복합조직이식술(유리근육-피부피판술 [피부-근육-신경 또는 피부-근육])(안면부) (SC164) 1*1*1 자16다(1) 피판작성술-근(안면부) (SB165) 1*1*1 자520 안와내용제거술 [제2의수술(종병이상)] (S5200004) 1*1*1 자130가 관혈적기관절개술 (O1300) 1*1*1

○ C사례(남/15세)

- 청구 상병명: 중이의 진주종, 벨마비

- 주요 청구내역 자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와 (S4802) 1*1*1 자223가 이하선종양적출술(양성) [제2의수술(종병이상)] (Q2231004) 1*1*1 자460나 신경이식술[이식편채취 포함]-4cm 이상 (S4606) 1*1*1 자574가 청신경종양적출술-이과적접근[경미로,경와우,후미로등][제2의수술(종병이상)](S5741004) 1*1*1

심의내용

○ 동 건은 동일상병에 대해 해당과를 달리하여 수술하고 진료과목별로 수술료를 각각 청구한 건임.

○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법[고시제2014-126호(´14.8.1시행)] 에 의하면, ‘동일 피부 절개 하에서 해당과를 달리하여 각각 다른 병변을 수술한 경우, 진료전문과목이 다르더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정토록 되어 있고, 주된 수술이란 2가지 이상 수술 중 소정금액이 높은 수술을 기준으로 한다.’고 되어 있음.

○ 따라서, 수술과정 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

▶ A사례(남/56세)

- 동 사례는 상세불명의 수막의 악성 신생물(Atypical meningioma) 상병에 종양제거술 및 피판술을 시행하고, ①'자480-1가 뇌기저부수술[경막을이용한이식포함]-전두개와*1'와 ②'자96가 비강,부비동악성종양적출술(상악부분절제)[제2의수술(종병이상)]*2', ③'자16다(2) 피판작성술-근(기타)*1'를 청구한 사례임.

- 관련 교과서에 의하면 두개안면절제(craniofacial resection)는 두개접근(cranial approach)과 안면접근(facial approach)을 병용하는 것이고, 자96다 비강,부비동악성종양적출술(두개안면절제술) 수가의 행위정의에 의하면 '4.신경외과에서 전두개저로 접근을 하여 종양의 두개내 부분을 박리한 후 시행한다, 5.안면부 접근술, 7.수술부위의 복원'으로 명시되어 있음. 또한, 수가해설집(2000.6)에 의하면 '신경외과 의사와 이비인후과 의사가 같이 수술에 참여하여'라고 명시되어 있음.

- 수술기록 및 영상자료 검토결과, 병변이 주로 접형동(sphenoid sinus)에 위치하며 intracranial extension은 되어 있지 아니함. 신경외과에서 transcranial approach를 통해 두개저부분을 박리하였고, 이비인후과에서 안면부 수술을 시행한 후 성형외과에서 피판술을 시행하였으므로 수술내역 및 관련 교과서, 행위정의로 볼 때, 자96다 비강,부비동악성종양적출술(두개안면절제술) 수가로 인정하는 것이 타당하다고 판단됨.

- 그러나 동 사례는 종양이 접형동(sphenoid sinus) 후방으로 광범위하게 퍼져있어 안장결절(tuberculum sellae)까지 skull base bone을 제거하고, 경막(dura)에도 일부 종양 침범(tumor invasion) 된 것이 확인되므로 수술난이도, 업무량 등을 고려하여 '자480-1가 뇌기저부수술[경막을이용한이식포함]-전두개와*1'는 '자33라 개두술 또는 두개절제술(두개골 악성종양절제)'로 준용하여 인정함. 또한, '자96가 비강,부비동악성종양적출술(상악부분절제)[제2의수술(종병이상)]*2'는 양측으로 시행해야하는 타당성이 확인되지 않아 편측만 인정하며, '자16다(2) 피판작성술-근(기타)*1'는 동일 절개하 이루어진 수술로 제2의 수술로 인정함.

▶ B사례(여/60세)

- 상세불명의 부비동의 악성 신생물(squamous cell carcinoma of maxillary sinus(left)) 상병에 2개의 진료과(신경외과, 이비인후과)에서 종양제거술 및 피판술을 시행하고, ①'자463가(1) 종양절제를위한개두술(천막상부)-단순*1', ②'자96나 비강,부비동악성종양적출술(상악전적출술)*1', ③'자16자(2)(가) 피판작성술-유리복합조직이식술(유리근육-피부피판술[피부-근육-신경 또는 피부-근육])(안면부)*1', ④'자16다(1) 피판작성술-근(안면부)*1', ⑤'자520 안와내용제거술[제2의수술(종병이상)]*1' 을 청구한 사례임.

- 관련 교과서에 의하면 두개안면절제(craniofacial resection)는 두개접근(cranial approach)과 안면접근(facial approach)을 병용하는 것이고, 자96다 비강,부비동악성종양적출술(두개안면절제술) 수가의 행위정의에 의하면 '4.신경외과에서 전두개저로 접근을 하여 종양의 두개저 부분을 박리한 후 시행한다, 5.안면부 접근술, 7.수술부위의 복원'으로 명시되어 있음. 또한, 수가해설집(2000.6)에 의하면 '신경외과 의사와 이비인후과 의사가 같이 수술에 참여하여'라고 명시되어 있음.

- 수술기록 및 영상자료 검토결과, 병변이 주로 상악동(maxillary sinus) 및 왼쪽 orbit lateral wall에 위치하며 intracranial extension은 되어 있지 아니함. 신경외과에서 transcranial approach를 통해 두개저부분을 박리하였고, 이비인후과에서 안면부 수술을 시행한 후 피판술을 시행하였으므로 수술내역 및 관련 교과서, 행위정의로 볼 때, 자96다 비강,부비동악성종양적출술(두개안면절제술) 수가로 인정하는 것이 타당하다고 판단됨.

- 그러나 동 사례는 skull base bone을 제거하고, 종양으로 인해 안구 및 시신경 등의 변위(displacement)가 많았던 것으로 확인되므로 수술난이도, 업무량 등을 고려하여 '자463가(1) 종양절제를위한개두술(천막상부)-단순*1'은 '자33라 개두술또는두개절제술(두개골 악성종양절제)'로 준용하여 인정함. 또한, '자96나 비강,부비동악성종양적출술(상악전적출술)*1'은 동일 절개하 이루어진 수술로 제2의 수술로 인정함.

- 한편, orbit 내에 위치한 종양 및 안와내용물을 제거하였으므로 '자520 안와내용제거술' 은 제2의 수술로 인정하며, 종양제거 후 결손부위에 anterolateral thigh area에서 채취한 musculocutaneous flap 이식술을 시행하였으므로 '자16자(2)(가) 피판작성술-유리복합조직이식술(유리근육-피부피판술[피부-근육-신경 또는 피부-근육])(안면부)*1'의 소정점수 100%를 인정하며 '자16다(1) 피판작성술-근(안면부)*1'은 인정하지 아니함.

▶ C사례(남/15세)

- 중이의 진주종 상병에 2개의 진료과(이비인후과, 정형외과)에서 종양제거술 및 신경이식술을 시행하고, ① '자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와*1', ② '자223가 이하선종양적출술(양성)[제2의수술(종병이상)]*1', ③ '자460나 신경이식술[이식편채취포함]-4cm이상*1', ④ '자574가 청신경종양적출술-이과적접근[경미로,경와우,후미로등][제2의수술(종병이상)]*1'를 청구한 사례임.

- 수술기록 및 영상자료 검토결과, 경동맥의 petrous portion을 노출하고, middle fossa dura repair 등의 측두하와접근법 제2형을 시행한 바 ‘자574가 청신경종양적출술-이과적접근[경미로,경와우,후미로등]’수가로 준용하여 주수술 100%를 인정하며 '자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와'는 인정하지 아니함. 또한, 안면신경분지를 찾기 위해 시행한 '자223가 이하선종양적출술(양성)'은 제2의 수술로 인정하며 '자460나 신경이식술[이식편채취포함]-4cm이상'은 좌측 하지에서 신경을 채취하여 신경이식술을 시행한 바, 소정점수 100%를 인정함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법[고시 제2014-126호, 2014-07-30]

○ Youmans Neurological Surgery. 6th. 2011

○ 이비인후과학/두경부외과학. 2009.

○ Cummings Otolaryngology, sixth edition. 2015 [2015.7.20. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]