진료내역 참조, 두개골조기봉합교정수술시 다량 사용된 흡수성 재질의 두개-안면골 고정재료 인정여부

청구내역

○ A사례(여/6세)

- 청구 상병명: 두개골유합증, 상세불명의 빈혈, 쏠린머리증

- 주요 청구내역 자34다(1) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[단순] (N0344) 1*1*1 자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타) [제2의수술] (S0161001) 1*1*1 LACTOSORB 25MM X 50MM (C7851019) 1*3*1 LACTOSORB 25MM X 25MM (C7851009) 1*9*1 LACTOSORB 1.5MM 이하 (C8403009) 1*156*1 MID AUTO-DRIVE SCREW 1.6MM (H3022003) 1*20*1

○ B사례(남/7개월)

- 청구 상병명: 두개골유합증, 두개내 열린 상처가 없는 경막상 출혈

- 주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타) [제2의수술] (S0161001) 1*1*1 LACTOSORB 1.5MM 이하 (C8403009) 1*222*1 LACTOSORB 25MM X 25MM (C7851009) 1*10*1 LACTOSORB STRAIGHT 20H (C7504009) 1*3*1 LACTOSORB 25MM X 50MM (C7851019) 1*1*1 LACTOSORB CURVED (C7517009) 1*1*1

심의내용

○ 현행 흡수성재질의 두개· 안면골 고정재료 인정기준[고시 제2007-25호(2007-04-01)]에 의하면 흡수성 재질의 고정재료는 골 고정 후 일정기간 경과 시 완전흡수가 되므로 골 성장장애 감소, 두개강내 이동성 감소 등의 장점을 감안하여 만 7세 이하의 경우에는 Hair line 이하 안면골절 및 변형과 두개골 성형술 시 요양급여 하고 있으나 적정 사용량에 대하여는 명시되어 있지 않음.

○ 2008년 신경외과 분과위원회에서 다량 사용된 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료에 대해 뼈가 빨리 자라는 소아에서 고정재료를 과량 사용할 경우 오히려 골 성장 저해 등의 부작용을 초래할 수 있음을 사유로 20H plate 8개, screw 64개를 인정한 바 있음.

○ 동 건(A, B사례)은 두개골유합증 상병에 ‘두개골성형술-두개골조기봉합교정’을 시행하며 다량의 흡수성 plate와 screw(A사례:plate 12개, screw 156개, B사례:plate 15개, screw 222개)를 사용한 사례로, 영상자료 등 진료내역 참조하여 두개골조기봉합교정수술 시 다량 사용된 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료 인정여부에 대하여 심의함.

○ 관련 학회 및 전문가 의견에 의하면, 두개내압(Intra-Cranial pressure, ICP)이 항진되어 이로 인한 유두부종(papilledema), 뇌 성장장애 등의 합병증이 있어 보다 많은 뇌용적 증가가 필요한 경우 및 수술 후 두피의 압력이 가장 많이 가해지는 마루뼈(parietal bone)와 이마뼈(frontal bone)를 이어주는 관상봉합 부위의 경우에 고정재료의 다량사용이 필요하다는 의견임. 또한, 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료의 적정 사용량은 수술 방법 및 접합 부분의 상태 등에 따라 사용개수는 달라질 수 있어 일률적으로 정할 수는 없으나 통상 plate의 hole 2 ~ 3개 당 1개의 screw를 사용하며 두개골조기봉합교정[단순]에 해당하는 경우 70여개, 두개골조기봉합교정[복잡]에 해당하는 경우 100여개, total reconstruction 하는 경우 120여개 가량을 사용할 수 있다는 의견임.

○ 따라서, 동 사례에 사용된 치료재료는 수술기록지 및 영상자료 등 참조하여 담당 심사위원이 적의 처리키로 함.

※ 심사위원 적의 처리 결과(2015.7.20.)

▶ A사례(여/6세)

: 쏠린머리증(plagiocephaly) 상병에 두개골성형술(cranioplasty)을 시행하며 'LACTOSORB 25MMx50MM'[흡수성 Reconstruction Plate](Mesh) 3개, 'LACTOSORB 25MMx25MM'[흡수성 Reconstruction Plate](Mesh) 9개, 'LACTOSORB 1.5MM 이하'[흡수성 MICRO SCREW] 156개, 'MID AUTO-DRIVE SCREW 1.6MM'[두개성형판 고정재료(MICRO SCREW)] 20개를 청구한 사례임.

전문가 의견 참조, 수술기록지 및 영상자료 검토결과 동 사례는 두개골성형술-두개골조기봉합교정[단순]에 해당되며, 미용적 수술이 주된 목적으로 판단됨. 따라서, 64개를 초과하여 사용한 screw 및 해당 plate는 인정하지 아니함.

▶ B사례(남/7개월)

: 두개골유합증(craniosynostosis) 상병에 두개골성형술(cranioplasty)을 시행하며 'LACTOSORB 25MMx50MM'[흡수성 Reconstruction Plate] 1개, 'LACTOSORB 25MMx25MM'[흡수성 Reconstruction Plate] 10개, 'LACTOSORB STRAIGHT 20H'[흡수성 Micro Plate] 3개, 'LACTOSORB CURVED'[흡수성 Micro Plate] 1개, 'LACTOSORB 1.5MM 이하'[흡수성 MICRO SCREW] 222개를 청구한 사례임.

전문가 의견 참조, 수술기록지 및 영상자료 검토결과 동 사례는 두개골성형술-두개골조기봉합교정[단순]에 해당되며, 압력이 가장 많이 가해지는 관상봉합 부위가 아닌 주로 전두부에 고정재료를 사용한 것으로 판단됨. 따라서, 64개를 초과하여 사용한 screw 및 해당 plate는 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Bone Plate & Screw, Mini Bone Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw, Protective Sheet Mesh)의 인정기준[고시 제2007-25호,2007-03-22]

○ 신경외과학, 대한신경외과학회 4th edition 2012

○ Youmans Neurological Surgery. 6th. 2011

○ Plastic Surgery, Third Edition, 2013

○ 성형외과학, 군자출판사 Third Edition, 2004

○ ‘두개골조기봉합교정술에 다량 사용한 흡수성 치료재료 인정여부 관련 전문가 추천요청 및 의견요청 건 회신’

- 대한신경외과학회(15-보험-044, 2015.6.24.)

○ ‘흡수성재질의 두개·안면골 고정재료 관련 학회의견 요청에 대한 회신’

- 대한성형외과학회(제2015-273호, 2015.6.24.)

[2015.7.3. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]