진료내역 참조, 자480-1가 뇌기저부수술-전두개와 수가산정의 타당성 및 동시 시행한 자96나 비강,부비동악성종양적출술 인정여부

청구내역

- 청구 상병명: 비강의 악성 신생물, 뇌엽 및 뇌실을 제외한 대뇌의 악성 신생물, 후각신경의 악성 신생물

- 주요 청구내역 자480-1가 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와 (S4801) 1*1*1 자96나 비강,부비동악성종양적출술(상악전적출술) (O0962) 1*1*1 개두술(복잡)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051009) 1*1*1 CRANIAL PLATE 1.6 STRAIGHT 6H 이하 (H3013001) 1*2*1 CRANIAL SCREW PLUSDRIVE 1.6 1.6MM (C8401023) 1*8*1 BURR HOLE COVER 1.6 BURR HOLE (H3013005) 1*1*1 LYOPLANT 6CM X 14CM (H0011006) 1*1*1

심의내용

○ 동 건(남/48세)은 ‘자480-1가 뇌기저부수술-전두개와’및 ‘자96 비강, 부비동악성종양적출술’을 청구한 건으로, 진료내역 참조하여‘자480-1가 뇌기저부수술-전두개와’ 수가산정의 타당성 및 동시 시행한 ‘자96나 비강, 부비동악성종양적출술’ 인정여부에 대하여 심의함.

○ 뇌기저부수술(자480-1)은 두개강내 뇌기저부에 위치한 종양을 제거함에 있어 뇌의 주요구조물인 뇌간, 뇌신경, 뇌혈관을 보호하면서 surgical trauma를 최소화하기 위하여 두개저 접근방법(skull base approach)으로 두개저부 골조직을 상당부분 제거하고 뇌기저부의 종양 등을 제거함으로써 뇌기능을 최대한 보존하는 시술법으로, 1) 병변이 뇌기저부에 위치하고, 2) 병변이 뇌의 주요 구조물(뇌간, 뇌혈관, 뇌신경 등)을 침범 또는 압박하는 소견이 있으며, 3) 병변 제거를 위하여 뇌기저부의 골조직을 일부 제거하고 경막성형술이 포함된 두개저접근법(Skull base approach)을 시행한 경우에 산정토록 하고 있음.

○ 또한, 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법[고시 제2014-126호(´14.8.1시행)]에 의하면, ‘동일 피부 절개 하에서 해당과를 달리하여 각각 다른 병변을 수술한 경우, 진료전문과목이 다르더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정토록 되어 있고, 주된 수술이란 2가지 이상 수술 중 소정금액이 높은 수술을 기준으로 한다.’고 되어 있음.

○ 동 사례는 PNS malignancy with intracranial extension 상병에 2개의 진료과(신경외과, 이비인후과)에서 종양제거술을 시행하고, '자480-1가 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와*1'와 '자96나 비강, 부비동악성종양적출술(상악전적출술)*1'을 청구한 사례임.

○ 수술기록 및 영상자료 검토결과, 사골동(ethmoid sinus), 접형동(sphenoid sinus)에서 발생한 부비동악성종양이 intracranial extension 되어 있으나 뇌의 주요 구조물을 침범 또는 압박하는 소견은 확인되지 아니함. 신경외과에서 transcranial approach를 통해 brain tumor 제거를 시행한 바, 신경외과에서 시행한 수술은 수술과정을 참고할 때 ‘자480-1가 뇌기저부수술-전두개와 수술’의 기본원칙에 해당하지 않고‘자463가(2)종양절제를 위한 개두술-천막상부(복잡)'와 동일한 것으로 판단되어 '자480-1가 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와'는 '자463가(2)종양절제를 위한 개두술-천막상부(복잡)'으로 인정함.

- 한편, 동일 병변에 대해 이비인후과에서 endonasal approach를 통해 시행한 부비동 수술(paranasal sinus surgery)은 전문심사위원의 의견을 참조하여 결정키로 함.

※ 심사위원(신경외과, 이비인후과) 검토결과

- 수술기록 및 영상자료 검토결과, 사골동(ethmoid sinus), 접형동(sphenoid sinus) 및 intracranial extension된 병변에 대해 이비인후과에서 endonasal approach를 통해 시행한 수술은 '자96가 비강,부비동악성종양적출술(상악부분절제)'로 판단되어 '자96나 비강,부비동악성종양적출술(상악전적출술)*1'은 '자96가 비강,부비동악성종양적출술(상악부분절제) 제2의 수술'로 인정함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법[고시 제2014-126호, 2014-07-30]

○ Youmans Neurological Surgery. 6th. 2011 [2015.5.11. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]