견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-복잡(N0938) 인정여부

청구내역

○ A사례(남/61세)

- 청구 상병명: 근육둘레띠증후군, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애

- 주요 청구내역 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 (N0938) 1*1*1 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*1*1 GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 (D0302717) 1*3*1 POPLOK 전규격 (D0301417) 1*2*1

○ B사례(남/43세)

- 청구 상병명: 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상, 정맥기능부전(만성)(말초성), 아래허리통증, 요추부

- 주요 청구내역 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 (N0938) 1*1*1 GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 (D0302717) 1*3*1

○ C사례(여/51세)

- 청구 상병명: 근육둘레띠증후군, 상세불명의 골밀도 및 구조의 장애, 상세불명 부분

- 주요 청구내역 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 (N0938) 1*1*1 BIO-PUSHLOCK 전규격 (D0302195) 1*2*1 BIOCORKSCREW FT SUTURE ANCHOR W/FIBERWIRE 전규격 (D0302095) 1*2*1

심의내용

○ 동 건(3사례)은 근육둘레띠증후군 등 상병에 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡(N0938)을 청구한 사례로 복잡(N0938)수가의 인정범위 등에 대하여 심의함.

○ 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(자93-1나(2)주)의 복잡기준은 보험급여과 행정해석(2502호, '14.7.22.)에 의거 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우, 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우, 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우, 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우 중 하나 이상을 만족하는 경우 산정할 수 있도록 되어있음.

○ 관련교과서 및 전문가 의견에 의하면 견갑하근(subscapularis)은 MRI의 정확도가 다른 건(tendon)보다 떨어져 관절경 수술 사진에서 전층파열(full thickness tear)은 봉합술을 시행하고 부분층파열(partial thickness tear)은 건(tendon) 두께의 50%를 침범하는 경우 수술적 봉합술이 필요하다는 의견이었음.

○ 따라서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우는 부분층 파열이 50% 이상, footprint(해부학적 부착부위/대결절 부착부위) 노출이 확인될 때 인정하며, 동 건의 3사례는 진료내역 및 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 사례별로 심사 결정함.

▶ A사례(남/61세)

: 근육둘레띠증후군(rotator cuff syndrome) 등 상병으로 관절경하 견갑하근 건 봉합술, 극상근 건 봉합술, 견봉하 활액낭 절제술, 견봉성형술 시행하고 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우-복잡, N0938) 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 *1, GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 *3, POPLOK 전규격 *2)를 청구한 건임.

제출된 수술기록 및 영상자료 참조한 결과, 견갑하근이 부착되는 소결절 부위가 노출되지 않고 견갑하근의 파열정도가 50% 미만으로 관찰되므로 견갑하근 복원술은 불필요한 수술로 판단되어 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술, N0936)로 조정하고 관련 재료대는 인정함.

▶ B사례(남/43세)

: 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 등 상병으로 회전근개 봉합술과 견봉성형술을 시행하고 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우-복잡, N0938) 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 *1, GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 *3)를 청구한 건임.

제출된 수술기록 및 영상자료 참조한 결과, 극상근파열 및 복원이 시행되었으며 견갑하근이 부착되는 소결절 부위가 노출되어 있으며 부분파열의 정도가 50%를 초과하므로 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우-복잡, N0938)과 관련 재료대는 인정함.

▶ C사례(여/51세)

: 근육둘레띠증후군(rotator cuff syndrome)등 상병으로 교량형 봉합 기법을 이용한 관절경하 회전근개 봉합술과 견봉성형술 시행하고 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우-복잡, N0938) 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 *1, BIOCORKSCREW FT SUTURE ANCHOR W/FIBERWIRE 전규격 *2, BIO-PUSHLOCK 전규격 *2)를 청구한 건임.

제출된 수술기록 및 영상자료 참조한 결과, 극상근 파열 및 복원이 시행되었으며 견갑하근의 두께의 50% 이상이 침범되는 고도의 부분파열이 있고 복원술 전에 '처져있는' 견갑하근이 복원술 후‘긴장(tense)' 되는 소견으로 복원이 필요한 견갑하근 파열로 판단되어 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우-복잡,N0938)과 관련 재료대는 인정함.

참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502, '14.7.22.) (2014.8.1 시행)

○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 (심사지침,'11.1.24.)

○ Suture Anchor의 인정기준(고시 제2011-172호(치료재료),'11.12,29,)

○ 서울대학교정형외과학교실, 어깨외과학, 군자출판사, 2010

○ Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013 Mosby, an imprint of Elsevier Inc.

[2015.7.2. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]