진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부

심의내용

○ 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에 의하면, 대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥판폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50%미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록 되어 있고, 중증 대동맥판협착증에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 있거나 ②좌심실 기능이상이 동반되거나 ③대동맥류나 대동맥근부 확장이 관찰되는 경우 등에 실시하도록 되어 있음.

○ 대동맥판폐쇄부전 또는 대동맥판협착증 등의 상병에 ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 9사례에 대하여 해당 기관으로부터 ‘임상증상, 투약기록 등의 자료’를 추가로 제출받아 의학적 타당성 여부를 재심의하고, ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 2사례에 대하여 진료기록과 영상자료 등을 검토하여 의학적 타당성 여부를 심의한 결과 아래와 같이 결정함.

- A사례 이 사례는 ‘대동맥의 박리, 대동맥(판) 폐쇄부전증’상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과 ‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 급성 A형 대동맥박리증(Acute Type A aortic dissection)으로 인해 실시한 동맥류절제술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된 ‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’은 요양급여로 인정함.

그러나, ‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 동맥류절제술의 일련의 과정으로 실시한 것이므로 인정하지 아니함.

- B사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 폐쇄부전증’상병에‘대동맥 판막성형술(자178다)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 박출율(ejection fraction)이 66.8%로 좌심실 수축 기능이 정상이고, 증상이 동반되지 않은 중등증 내지 중증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- C사례 이 사례는 ‘승모판 협착증, 심방세동, 대동맥(판) 협착증’ 상병에 ‘판막성형술-승모판,대동맥판(자178나,다)’과 ‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과,‘중증의 승모판 협착증’에 실시한 승모판막성형술과‘심방세동’에 실시한 부정맥수술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된 ‘승모판 판막성형술(자178나)’과 ‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’은 요양급여로 인정함.

그러나, 경증의 대동맥판협착증 및 경증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- D사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 협착증, 좌심실 부전’상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과 ‘폐첨박리술, 흉막박리술(자146)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 2013년 8월에 승모판막 치환술, 대동맥판막 치환술을 시행한 환자로, 박출율(ejection fraction)이 64.3%로 좌심실 수축 기능이 정상이고, 증상이 동반되지 않은 기계판막 협착증(mechanical valve stenosis)에 실시한 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과 ‘폐첨박리술, 흉막박리술(자146)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- E사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 폐쇄부전증’ 상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 상행대동맥에 발생된 동맥류로 인해 실시한 동맥류절제술은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’은 요양급여로 인정하지 아니함.

또한,‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 동맥류절제술의 일련의 과정으로 실시한 것이므로 인정하지 아니함.

- F사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 협착증’ 상병에 ‘판막성형술-승모판,대동맥판(자178나,다)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 증상이 동반되지 않은‘중등증의 승모판 협착증 및 경증의 승모판 폐쇄부전증’에 실시한 ‘승모판 판막성형술(자178나)’과 증상이 동반되지 않은 경증의 대동맥판협착증 및 경증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- G사례 이 사례는 ‘심장의 양성 신생물, 대동맥(판) 폐쇄부전증’상병에‘심방점액종제거술(자198가)’과‘대동맥 판막성형술(자178다)’및‘혈관성형술(자163나(3)(가)주)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 우심방의 점액종(right atrial myxoma)으로 인해 실시한 심방점액종제거술과 대동맥근부 확장(aortic root dilatation)으로 인해 실시한 혈관성형술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된‘심방점액종제거술(자198가)’과‘혈관성형술(자163나(3)(가)주)’은 요양급여로 인정함.

그러나, 좌심실 내경 및 좌심실 수축 기능은 정상인 경증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- H사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 폐쇄부전증, 흉부대동맥의 박리’ 상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 2011년 대동맥 판막성형술과 상행 대동맥 및 대동맥궁 치환술을 시행한 환자로, 좌심실 내경 및 좌심실 수축 기능은 정상으로, 두꺼워진 대동맥판막(thickened aortic valve)에 실시한 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

또한, 대동맥 내경의 확장 정도가 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’도 인정하지 아니함.

- I사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 협착증’ 상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과‘혈관성형술(자163나(3)(가)주)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 재심의한 결과, 중등증의 대동맥판협착증에 상행 대동맥류가 동반되어 실시한 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과 ‘혈관성형술(자163나(3)(가)주)’은 수술의 적응증에 해당되므로 요양급여로 인정함.

- J사례 이 사례는 ‘대동맥(판) 협착증’상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 심의한 결과, 증상이 동반된 중증의 대동맥판협착증에 실시한‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되므로 요양급여로 인정함.

- K사례 이 사례는 ‘심부전, 대동맥(판) 폐쇄부전증, 심방세동, 삼천판 폐쇄부전증’ 상병에 ‘판막성형술-삼천판, 대동맥판(자178가,다)’과 ‘좌심실유출로성형술(자182-3)’을 청구한 사례로서, 영상자료 등을 참조하여 심의한 결과, 중증의 삼천판폐쇄부전, 중등증의 대동맥판협착증에 좌심실 유출로 협착이 동반되어 실시한‘판막성형술-삼천판, 대동맥판(자178가,다)’과‘좌심실유출로성형술(자182-3)’은 수술의 적응증에 해당되므로 요양급여로 인정함.

참고

○ Harrison Chapter 237. Valvular Heart Disease

○ Braunwald's Heart Disease Chapter 66. Valvular Heart Disease

○ ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with valvular heart disease [2014.11.17. 진료심사평가위원회]