방광의 악성 신생물 수술 전 시행한 혈관색전술의 의학적 타당성 및 수가 산정방법

청구내역

○ A사례(남/74세)

· 상병명: 상세불명의 방광의 악성 신생물, 상세불명의 만성 폐색성 폐질환, 불안정 협심증, 상세불명의 혈관의 죽상경화성 심장병, 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은, 상세불명의 고혈압, 기타 지질단백의 대사장애, 수면 개시 및 유지 장애[불면증], 기타 노년성 백내장_상세불명 부위, 육안적 혈뇨

· 주요 청구내역 [2012. 9. 10.] 자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644) 1*1*1 [2012. 9. 18.] 자348가 방광전적출술(근치적-림프절적출포함)(R3481) 1*1*1

○ B사례(여/81세)

· 상병명: 상세불명의 방광의 악성 신생물, 상세불명의 당뇨병_합병증을 동반하지 않은, 상세불명의 고혈압, 일과성 완전 기억상실, 상세불명의 고지질혈증, 수면 개시 및 유지 장애[불면증], 육안적 혈뇨, 상세불명의 치매

· 주요 청구내역 [2012. 9. 13.] 자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644) 1*1*1 [2012. 9. 14.] 자351나 경요도적방광내수술(종양) (R3512) 1*1*1

심의내용

○ 동 건(A, B사례)은 방광의 악성 신생물 상병으로 방광전적출술(Total Cystectomy) 8일 전[A사례], 경요도적방광내수술(Transurethral Bladder Surgery, TURB) 1일 전[B사례]에 혈관색전술을 시행한 건으로, 진료내역 참조하여 방광의 악성 신생물 수술 전 시행한 혈관색전술의 의학적 타당성 및 수가산정방법에 대하여 심의함.

○ 방광의 악성 신생물 수술 전 ‘혈관색전술-기타혈관(자664나)’은 통상적으로 시행하는 수술은 아니나 수술 위험성, 수술 전 지속된 혈뇨 및 혈액 검사결과(hemoglobin 저하) 등의 임상경과를 고려하여 사례별로 심사함이 타당하다는 의견임.

○ 따라서, 진료내역 및 검사결과지 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- A사례(남/74세) : 2010.11월, 2012.5월 경요도적방광내수술(Transurethral Bladder Surgery, TURB)을 시행 후 방광적출술(Cystectomy) 권유받았으나 거부하고 환자 자의로 추적관찰 중단되었다가, 내원 한 달 전부터 간헐적 혈뇨(hematuria) 소견 보였으며 3일 전부터 증상 심해져 응급실 통해 입원함(2012.9/9).

의사소견서에는 ‘방광암의 크기(≤5.6㎝, at least three) 및 활동성 출혈(active bleeding)의 추이 고려하여 근치적 방광적출술(Radical cystectomy c ICUD)을 계획하였으나, 지속적인 혈뇨(hematuria)로 혈색소의 저하가 진행된 상황이었고(Hb: 9.1→8.2→7.2g/dL), 방광암에 대해 수술 전 혈관 색전술은 통상적으로 시행하는 시술은 아니나, 출혈을 조절하기 위해 9/10 혈관색전술을 시행하고 9/11, 9/17 각각 pRBC 2pint 수혈 후 9/18 방광전적출술을 시행하였다‘는 소견임(수술당일 Hb : 12.3g/dL).

전반적인 진료내역 참조할 때, 입원 후 지속적 방광세척(Continuous bladder irrigation)에도 불구하고 방광 내 응혈(blood clot)로 3차례 정도 폐색(obstruction)이 있었고, 지속되는 혈뇨로 혈색소가 저하된 상태에서 출혈조절을 목적으로 시행한 혈관색전술은 의학적으로 타당하므로 인정키로 함.

한편, ‘혈관색전술’은 수술 전 지속된 혈뇨 조절을 위해 시행한 수술이며, ‘방광전적출술’은 방광 종양을 제거하기 위한 수술인바, 각각 다른 목적, 다른 상병에 대한 수술이므로 수술료를 각각 인정함.

- B사례(여/81세) : 2010년 방광암으로 경요도적방광내수술(Transurethral Bladder Surgery, TURB)을 시행한 후 BCG추가치료 하였으며, 이후 외래 추적관찰 중 방광암 재발 소견 있어 TURB를 위해 입원함(2012.9/12).

의사소견서에는 ‘수술 시 출혈의 위험성과 시야확보의 실패로 완전절제의 어려움이 예상되어 2012.9/13 혈관색전술 후, 9/14 경요도적방광내수술을 시행하였다’는 소견임.

그러나, 전반적인 진료내역을 참조하여 볼 때, 혈색소(hemoglobin) 수치의 변동이 없고[9/12 11.6, 9/14 12.0(g/dL)], 수혈내역이 없으며, 수술시 출혈의 위험성과 수술 시야확보의 실패를 미리 예상하여 혈관색전술을 시행함은 타당한 진료로 보기 어려움.

따라서, 동 사례에 시행한 혈관색전술은 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 대한비뇨기과학회, 비뇨기과학 제5판, 2014, 제16장 비뇨생식기종양

○ Loffroy R. et al, Current role of transcatheter arterial embolization for bladder and prostate hemorrhage, Diagn Interv Imaging. 2014 Apr 16.

○ Abt D. et al, Therapeutic options for intractable hematuria in advanced bladder cancer, Int J Urol. 2013 Jul;20(7):651-60

○ Ahmed El-Assmy and Tarek Mohsen, Internal Iliac Artery Embolization for the Control of Severe Bladder Hemorrhage Secondary to Carcinoma: Long-Term Follow-Up, TheScientificWorldJOURNAL (2007) 7, 1567·-1574

○ Sandeep Gujral et al, Internal iliac artery embolisation for intractable bladder haemorrhage in the peri-operative phase, Postgrad Med J 1999;75:167-169

○ 혈관색전술 관련 학회의견 - 대한비뇨기과학회[대비뇨 2014-(16)-보153호, 2014.10.20.] [2014.11.10. 진료심사평가위원회]