비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법

기준 내용

※ 동 고시는「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」(보건복지부고시 제2019-189호, 2019.9.1. 시행)으로 통합 되었습니다.

보건복지부 고시 제2014 - 196호 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 3항 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험요양급여기준에관한규칙」제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (보건복지부 고시 제2014-191호, 2014.10.30.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2014년 10월 31일 보건복지부장관 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등에 항목별 제목과 세부인정사항을 별지1과 같이 신설하고, Ⅰ. 행위 제5장 주사료 마105 조혈모세포이식 항목 중 제목 비승인 조혈모세포 이식 환자의 요양급여 비용 산정 방법의 세부인정사항을 별지2와 같이 변경한다.

부 칙 이 고시는 2014년 11월 1일부터 시행한다. 다만, Ⅰ. 행위 제5장 주사료에 대한 개정 규정은 2014년 12월 1일부터 시행한다.

[별지2〕 개 정 Ⅰ. 행위 제5장 주사료 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 마105 조혈모세포 이식 비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 따라 건강보험심사평가원(조혈모세포이식 분과위원회)에서 조혈모세포이식 요양급여대상 여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자(요양급여비용의 일부를 본인이 부담)로 결정하지 아니하였으나 자비부담으로 시술을 받겠다는 환자 측의 요청에 따라 진료 담당 의사의 의학적인 판단에 의해 조혈모세포이식술을 실시한 경우에 요양급여비용 산정 방법은 다음과 같이 함. 다만, 환자가 원한다 하더라도 치료 효과 및 치료 성적, 비용효과 등을 고려하여 조혈모세포이식술이 최선책으로 부득이하다고 판단되는 경우에 한하여 실시토록 함.

가. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 시행하기 위해 입원한 경우

- 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여 비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는 100분의 50을 본인에게 부담토록 함.

- 그 외의 기간에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정함.

나. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 위한 입원기간 중 타 상병을 진료한 경우 : 조혈모세포이식술을 시행하기 위한 입원 중이라 하더라도 이식술과 직접 관련이 없는 타상병에 대한 진료비는 사례별로 판단하여 요양급여 인정함.

다. 비승인 환자가 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotherapy(전처치요법)를 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못한 경우 : 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 시행하지 못하였다면 조혈모세포이식 시행 목적으로 행한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비(입원료, 검사료 등)는 100분의 50을 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료이므로 같은 입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여로 인정함.

* 단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 본인부담율(액)을 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 본인부담률(액)을 적용한다.

부 칙 이 고시는 2014년 11월 1일부터 시행한다. 다만, Ⅰ. 행위 제5장 주사료에 대한 개정 규정은 2014년 12월 1일부터 시행한다.