대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부

심의내용

○ 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에 의하면, 대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50%미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록 되어 있고, 중증 대동맥판협착증에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 있거나 ②좌심실 기능이상이 동반되거나 ③대동맥류나 대동맥근부 확장이 관찰되는 경우 등에 실시하도록 되어 있음.

○ 해당기관에서 ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 사례에 대하여 진료기록과 영상자료 등을 검토하여 의학적 타당성을 심의한 결과, 아래와 같이 결정함.

① 부분 인정

- A사례: 이 사례는‘대동맥의 박리, 심비대’상병에 ‘대동맥 판막성형술(자178다)’과‘동맥류절제술-궁부대동맥(자203나)’을 청구한 사례로서, 상행대동맥(Ascending aorta)의 대동맥벽내 혈종(intramural hematoma)으로 인해 실시한 동맥류절제술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된‘동맥류절제술-궁부대동맥(자203나)’은 요양급여로 인정함.

그러나,‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- B사례: 이 사례는‘대동맥류’상병에‘대동맥 판막성형술(자178다)’과‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’을 청구한 사례로서, A형 급성 대동맥벽내 혈종(Type A acute intramural hematoma)으로 인해 실시한 동맥류절제술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된‘동맥류절제술-상행대동맥(자203가)’은 요양급여로 인정함.

그러나,‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- C사례: 이 사례는‘승모판폐쇄부전증, 심방세동’상병에‘판막성형술-승모판,대동맥판(자178나,다)’과 ‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’을 청구한 사례로서,‘중증의 승모판폐쇄부전, 부정맥’에 실시한 승모판막성형술, 부정맥수술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된‘승모판 판막성형술(자178나)’과‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’은 요양급여로 인정함.

그러나, 경증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- D사례: 이 사례는‘승모판폐쇄부전증, 대동맥판협착증, 심방세동’상병에‘판막성형술-승모판,대동맥판(자178나,다)’과‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’을 청구한 사례로서,‘중등증의 승모판폐쇄부전 및 협착증, 부정맥’에 실시한 승모판막성형술, 부정맥수술은 적응증에 해당되므로 청구된‘승모판 판막성형술(자178나)’과‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’은 요양급여로 인정함.

그러나, 경증의 대동맥판협착증에 실시한‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- E사례: 이 사례는‘대동맥판폐쇄부전증, 승모판 협착증’상병에‘판막성형술-승모판,대동맥판(자178나,다)’을 청구한 사례로서,‘중등증의 승모판협착증’에 실시한 승모판막성형술은 폐동맥 고혈압(pulmonary hypertension)이 관찰되는 점 등을 고려할 때 수술의 적응증에 해당되므로 청구된 ‘승모판 판막성형술(자178나)’은 요양급여로 인정함.

그러나, 중등증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- F사례: 이 사례는‘대동맥의 박리’상병에‘대동맥 판막성형술(자178다)’과‘동맥류절제술-상행,궁부대동맥(자203가,나)’을 청구한 사례로서, 상행대동맥과 궁부대동맥에 발생된 동맥류로 인해 실시한 동맥류절제술은 수술의 적응증에 해당되므로 청구된‘동맥류절제술-상행,궁부대동맥(자203가,나)’은 요양급여로 인정함.

그러나,‘대동맥 판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

② 불인정

- 그 외 나머지 사례에서 청구된 수술(대동맥 판막성형술(자178다), 승모판 판막성형술, 삼천판 판막성형술, 동맥관우회로조성술 등)은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

참고

○ Harrison Chapter 237. Valvular Heart Disease

○ Braunwald's Heart Disease Chapter 66 , Valvular Heart Disease

○ ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with valvular heart disease [2014.6.30. 진료심사평가위원회]