전이성 뇌종양 상병으로 1차 뇌정위적방사선수술 후 3개월 이내에 재시행한 2차 뇌정위적방사선수술 인정여부 (1사례)

청구내역

· 상병명: 뇌의 이차성 악성 신생물, 난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질, 두통, 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 부위, 호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증

· 주요 청구내역 [2012.10.2.] 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프) (HD113) 1*1*1 [2012.12.13.] 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프) (HD113) 1*1*1

진료내역

· 진단명: Secondary malignant neoplasm of brain

· 경과요약:

[2012.10. 2.] cerebellar mass에 대해 Gammaknife radiosurgery 시행 [2012.11.22.] f/u Brain MRI : Rt. Temporal tumor recurrence소견 [2012.12.13.] Gammaknife radiosurgery

심의내용

○ 동 건은 전이성 뇌종양 상병으로 뇌정위방사선수술(다412-1)을 2회(2012.10/2,12/13) 시행한 건으로, 진료내역 참조하여 전이성 뇌종양 상병으로 1차 뇌정위적방사선수술 후 3개월 이내에 재시행한 2차 뇌정위적방사선수술 인정여부에 대하여 심의함.

○ 뇌정위적 방사선수술(다412-1)은 현행 인정기준(고시 제2012-39호)에 의하면 ‘치료계획을 달리하여 동일병소 또는 다발 병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정’하는 것을 원칙으로 하며, 다만,‘1차 뇌정위적수술 후 경과관찰 중 발견된 동일병소의 재발 혹은 새로운 병소에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정하되, 통상 MRI f/u 기간은 "3개월 간격"으로 본다’고 명시되어 있음.

여기에서 ‘통상 MRI f/u기간을 3개월 간격으로 본다’는 문구는 1차 뇌정위적방사선수술일로부터 3개월이 경과된 이후, 동일병소의 재발 혹은 새로운 병소에 대해 2차 감마나이프수술을 시행한 경우에 인정 가능하다는 의미임.

○ 또한, 동 사례의 경우 진료내역 및 수술부위 등을 참조하여 볼 때 3개월 이내에 반드시 2차 감마나이프를 시행하여야만 하는 타당한 사유가 확인되지 아니함.

○ 따라서, 현행 인정기준 참조 전이성 뇌종양 상병에 1차 방사선수술 후 3개월 이내에 추가로 시행한 뇌정위적 방사선수술(다412-1)료는 인정하지 아니함(이의신청 기각).

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2012-39호, 2012.3.27.시행)

○ 대한신경외과학회. 신경외과학, 4th edition. 2012

○ NCCN Guidelines Version 2.2012, Central Nervous System Cancers.

○ Guideline Title: EFNS guidelines on diagnosis and treatment of brain metastases: report of an EFNS Task Force.

[2014.7.7. 진료심사평가위원회]