진료내역 참조, 수차례(2회 이상) 시행한 두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부

청구내역

○ A사례(남/1세 3개월)

· 상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 기타 다발부위의 급성 상기도감염, 상세불명의 아토피피부염, 시신경유두의 기타 장애

· 주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1

○ B사례(여/8개월)

· 상병명: 주로 얼굴 형태에 영향을 주는 선천기형증후군, 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 급성 기관지염, 상세불명의 외사시, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염

· 주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1

○ C사례(여/3세 9개월)

· 상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 내사시

· 주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1

진료내역 (수술기록지)

○ A사례(남/1세 3개월)

[2012년 7월]

- Pre & Post　OP Dx : Bicoronal craniosynostosis

- Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis [2012년 9월]

- Pre & Post　OP Dx : Bicoronal craniosynostosis s/p expansion cranioplasty

- Name of OP : Wound revision & distractor removal [2013년 8월]

- Pre & Post　OP Dx : Bicoronal craniosynostosis s/p expansion cranioplasty

- Name of OP : Lumbar puncture under general anesthesia [2013년 9월]

- Pre & Post　OP Dx : Bicoronal craniosynostosis s/p expansion cranioplasty

- Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis

○ B사례(여/8개월)

[2013년 1월]

- Pre & Post　OP Dx : Apert syndrome

- Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis [2013년 2월]

- Pre & Post　OP Dx : Apert syndrome s/p expansion cranioplasty

- Name of OP : Wound revision & distractor removal [2013년 8월]

- Pre & Post　OP Dx : Apert syndrome

- Name of OP : Lumbar puncture under general anesthesia [2013년 9월]

- Pre & Post　OP Dx : Apert syndrome

- Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis

○ C사례(여/3세 9개월)

[2012년 7월]

- Pre & Post　OP Dx : Microcephalic craniosynostosis

- Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis [2012년 10월]

- Pre & Post　OP Dx : Microcephalic craniosynostosis s/p Expansion cranioplasty

- Name of OP : Wound revision & distractor removal [2013년 9월]

- Pre & Post　OP Dx : Microcephalic craniosynostosis

- Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis

심의내용

- 동 사례(A-C사례)는 두개골유합증(Craniosynostosis) 및 아페르 증후군(Apert’s syndrome) 상병으로 동일 환자에게 Distractor system을 이용한 두개골조기봉합교정술을 수차례(2회 이상) 시행한 사례로, 진료내역 참조하여 2차에 시행한‘두개골조기봉합 교정술’의 의학적 타당성여부와 수가산정방법에 대하여 심의함.

- 의사소견상 “두개골 확장술을 시행한 원인 질환의 재발이나, 두개골 확장술을 시행하고 나서 다시 머리 크기가 작아지거나 발달 지연이 있는 경우, 신연기에 의한 두개골확장 수술 후 낮아졌던 두개강내압이 다시 상승하는 경우 등에는 다시 두개골을 확장하는 추가수술이 필요하다.”고 하나, 전문가 자문회의 결과(2014. 1. 16.)에 따르면, ① 1차 두개골조기봉합교정술 후 두개골유합증이 재발하여 두개골유합증에서 기인 하는 합병증의 발생 또는 악화 등이 있는 경우와 ② 키아리기형에서 소뇌의 척수강내로의 하강 및 하강으로 인한 2차적 합병증이 있는 경우 등에 한하여 추가로 시행할 수 있다는 의견임.

특히, 1-2회의 Lumbar puncture로 두개강내압(뇌압)을 측정하여 뇌압이 ‘높다’ 또는 ‘낮다’ 라고 판단하는 것은 신빙성이 부족 하며, 신빙성이 결여된 측정 결과를 토대로 ‘두개골유합증이 없는 환아’에게 반복하여 추가수술을 시행하는 것은 타당하지 아니함.

- 한편, ‘자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]’으로 청구하였으나 수술과정 및 행위정의 시술개요 등을 참조하여 볼 때 Suturectomy 후 DO system을 고정하는 수술을 시행하는 과정은 ‘자34다(1) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[단순]’에 해당됨.

- 이에, 수술기록지 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 심의 결정함.

▶ A사례(남/1세3개월)

: 2012년 7월 Bicoronal craniosynostosis진단으로 1차 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행하고 2013년 8월 요추천자를 통한 뇌압 측정 후 2013년 9월 2차 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례임. 영상자료 등을 참조하여 볼 때, 1차 수술 전 영상에서는 Bicoronal craniosynostosis가 확인됨.

그러나, 2차 수술 전 영상에서는 1차 수술 이후 봉합선이 열려있는 상태로 두개골유합증(Craniosynostosis)이 확인되지 않고, lambdoid suture가 일부 붙고 있는 것은 나이 등 참조하여 볼 때 정상발달 과정 중에 있다고 볼 것임.

또한, 일련의 수술과정을 종합하여 볼 때 유합으로 인한 두개안면골 변형 등의 합병증을 치료하기 위한 수술로 볼 수 없으며, 1회의 요추천자를 통한 두개강내압(뇌압) 측정결과를 근거로 시행한 동 수술은 의학적으로 타당한 진료라고 볼 수 없음.

따라서, 2차로 시행한‘자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]’및 동 수술에 사용된 치료재료는 모두 인정하지 아니함

(불인정).

▶ B사례(여/8개월)

: 2013년 1월 Apert’s syndrome 상병으로 1차 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행하고 2013년 9월 Bicoronal craniosynostosis s/p expansion cranioplasty진단으로 2차 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례임.

영상자료 등을 참조하여 볼 때, 2차 수술 전 영상에서 두개골유합증(Craniosynostosis) 및 유합으로 인한 전두부의 비대칭이 확인되므로 2차에 시행한 수술 및 치료재료는 인정키로 함.

다만, 수술과정 및 행위정의 시술개요 등을 참조하여 청구한 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡](N0345)’은‘자34다(1) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[단순](N0344)'로 인정함.

▶ C사례(여/3세9개월)

: 2012년 7월 Microcephalic craniosynostosis상병으로 1차 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행하고 2013년 9월 Microcephalic craniosynostosis상병으로 2차 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례임.

영상자료 등을 참조하여 볼 때, 1차 수술 전 영상에서 두개골유합증(Craniosynostosis)이 확인되지 않았으며, 2차수술전 영상에서도 두개골유합증(Craniosynostosis)이 확인되지 않으므로 두개골 조기봉합교정수술의 적응증에 해당하지 아니함.

따라서, '자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]’및 동 수술에 사용된 치료재료는 모두 인정하지 아니함(불인정).

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 신경외과학, 대한신경외과학회 4th Edition, 2012

○ 소아신경외과학, 소아신경외과학회, 2011

○ Youmans Neurological Surgery. 6th. Chapter 182. Craniosynostosis, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2011

○ Distractor System의 적응증 등에 대한 학회의견

- 대한신경외과학회(대신외 제2013-240호)

- 대한성형외과학회(대성외 제2013-330호)

[2014.1.27. 진료심사평가위원회]