척추수술로 인한 Dura Tearing Repair에 사용한 Duraseal Dural Sealant System 등 치료재료 인정여부

기준 내용

□ 결정사항 일부 변경

○ (사유) ‘생체조직접착제 인정기준’에서는 경막봉합수술의 적응증을 수술명으로 명시하고 있으나 관련 공개심의사례에는 적용 수술명이 명시되어 있지 않아 문구를 명확히 하고자 함.

○ (변경일) 2017. 10. 30.

청구내역

○ A사례(남/66세)

- 청구 상병명 : 척추협착(요천추부), 척추전방전위증(요천추부), 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염, 달리 분류되지 않은 처치중의 우발적 천자 또는 열상

- 주요 청구내역 【2013.5.15.】 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.5*1 자46나(3) 주 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추

- Cage를 이용한 추체간유합술[제2수술] (N2470001) 1*1*1 GSS ROD 전규격 (F0016368) 1*2*1 GSS PEDICLE SCREW 전규격 (F0018068) 1*6*1 ANYPLUS PLIF PEEK CAGE (F0101368) 1*2*1 【2013.5.22.】 자472나 뇌척수액루수술-척추강내[제2의 수술] (S4722001) 1*1*1 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016) 1*1*1 다245바(1) 일반전산화단층영상진단-척추-조졍제를 사용하지 않는 경우 (HA456006) 1*1*2

○ B사례(여/62세)

- 청구 상병명 : 기타 명시된 추간판전위, 척추협착(요추부)

- 주요 청구내역 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.5*1 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016) 1*1*1

○ C사례(남/33세)

- 청구 상병명 : 신경뿌리근을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 신경뿌리병증(요추부)

- 주요 청구내역 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.5*1 DURAFORM DURAL GRAFT IMPLANT 2.5CM X 7.5CM (H0012002) 1*1*1

진료내역

○ A사례(남/66세)

Operation Record

- PreOp. Dx : 척추 협착, 요천추부

- PostOp. Dx : Spinal stenosis, L4/5, L5/S1, Spondylolisthesis, L5/S1

- PreOp. Name : L4/5, L5/S1 Decompression & fusion

- PostOp. Name : Decompression and interbody fusion, L4/5, L5/S1 c posterior instrumentation Operation Record

- PreOp. Dx : Spinal stenosis, lumbosacral region

- PostOp. Dx : r/o Wound infection, Dural tear, Lower lumbar level s/p Spinal stenosis, L4/5, L5/S1, s/p Spondylolisthesis, L5/S1

- PreOp. Name : Wound Revision

- PostOp. Name : Exploration, Dural tear augmented with sealing agent, L4/5 nerve root decompression

- Anesthesia : 전신마취(흡입)

- Operative Finding and Specimen gross finding Dural tear, lower lumbar level r/o Wound infection s/p Spinal stenosis, L4/5, L5/S1 s/p Spondylolisthesis, L5/S1 2013.5.15. Decompression and interbody fusion, L4/5, L5/S1 c posterior instrumentation 시행 후 op wound에서 serous discharge 및 Hemovac에서 지속적으로 serous drainage 지속되었던 상태로 상기 진단 의심 하에 re operation 시행함.

Previous incision을 따라 incision을 만든 후 soft tissue dissection을 하였다. purulent discharge 등의 infection sign은 관찰되지 않았다. L4/5 level root 확인하였으며 complete decompression 시행하였고, L4, L5 nerve의 incontinuity는 관찰되지 않았다. 노출된 spinal cord에 micro-dural tear 관찰되어 nylon 6-0를 이용하여 dura repair 및 duraseal 사용하여 augmentation 시행하였다. 이 후 CSF leakage 더 이상 없음을 확인하였다.

○ B사례(여/62세)

수술기록지

- 진단명 : Herniated Intervertebral Disc

- 수술명 : Open Discectomy, L-spine

- 수술전 상태 및 진단 Pre OP Dx : HIVD, L3-4, Rt c slightly inf. migration sx : severe ant. knee pain and radiating pain, thigh, anterolat & calf

- 수술 소견 small inferiorly migrated disc was found.

Huge soft tissue mass was found → referred to pathology department disc space mid. portion - disc 확인됨

- 수술 중 특이사항 dura tear - 3mm(occlusive material apply함.)

→ burring 중 L3-4 disc level 아래 쪽 dorsal 쪽의 dura 일부가 살짝 tear됨.

triamsinolone injection (+)

○ C사례(남/33세)

수술기록지

- 수술명 : Open Discectomy, posterior approach, L-spine

- 수술전후 진단명 : Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy

- 마취종류 : 전신

- 수술방법 및 소견

1. under G/A, prone position, IOM was applied

2. C-arm guide 하에 level check하고 이전의 skin incision을 일부 이용하여 midline을 따라 skin incision 시행함. spinous process의 우측에서 muscle splitting하고 lamina를 따라 dissection하여 laminamf 노출시킴. L4-5 lavel에서 먼저drill을 이용하여 partial hemilaminectomy 시행 후 내부를 관찰함. adhesion이 있어 조심스럽게 박리하였음.

Disc protrusion은 minimal하였으며 ligamentum flauvm, PCL 등을 제거하고 Foraminotomy 시행 후 foramen이 decompression 된것을 확인함.

3. L5-S1 Level 역시 조심스럽게 drilling 하였으며 lamina 바로 아래 epidural fat layer가 거의 없었고 바로 dural sac을 관찰할 수 있었음. ligamentum flauvm, PCL 등을 제거하고 dural sac을 medial direction으로 retraction 하였으나 definite한 disc protrusion이 관찰되지 않음. 이에 laminectomy를 가측, 아랫방향으로 연장함. dural sac을 retraction하던 도중 dura tear 발생하였으나 arachnoid membrane은 intact하였음. dural sac을 gentle하게 medial direction으로 retraction 한 후 pituitary forcep 등을 이용하여 disc material을 제거하였으며, 상당히 큰 조각을 제거할 수 있었음. 이 후 probe 등을 이용하여 foramen 등의 decoppression이 충분히 된 것을 확인함. dura tear에 대하여는 듀라폼을 덮어 주고 그 위에 tachocomb을 두겹으로 덮어줌. laminectomy defect에 fat을 올려둔 후 saline irrigation 시행함.

4. meticulous bleeding control 후 wound layer by layer closure 시행함.

5. 수술 종료 후 회복실로 이송함. 수술 도중 유의한 IOM상의 변화는 관찰되지 않았음.

심의내용

○ 현행 인정기준[고시 제2007-85호(치료재료), 2007-09-28]에 의하면 뇌 또는 척수 경막수술 시 척수액누루방지에 사용하는 경막봉합용 접착제(Duraseal Dural Sealant System 등)는 ‘경비적 뇌하수체종양 적출술’, ‘중추신경계기형수술’, ‘뇌척수액루수술’, ‘뇌기저부수술’, ‘뇌기저부수술 후 경막복원술’, ‘척수경막내 종양 및 병소절제술’, ‘천막하개두술’에 한하여 인정하고 있음.

○ 또한 관련 교과서에서는 척추수술 합병증인 경막손상(Dural tearing)의 경우 봉합술을 가장 좋은 치료법으로 명시하면서, 봉합술 이후에도 뇌척수액의 누출이 있는 경우에 자가물, 동종물, 합성물의 적절한 보조물을 사용하여 보강하도록 권고하고 있음.

○ 경막손상(Dural tearing)으로 인한 뇌척수액 누출의 치료로 시행한 경막봉합술의 수가산정 방법은 수술 중 경막손상 부위에 봉합을 시행한다면 주수술의 일련의 과정으로 보아 별도의 수술료를 인정하지 않으나, 수술 후 경막손상 부위에 새로 시행하는 봉합술은 척추주위의 배농이나 척추수술 후 발생한 혈종제거술을 시행할 때와 수술시간 및 방법, 난이도 등이 유사한 것으로 판단되므로, 척추주위의 배농이나 척추수술 후 발생한 혈종제거술과 동일하게 「자29다 골수염 또는 골농양수술[골천공술, 골개창술, 배형성형술, 골부분절제술 포함]-기타(N0023)」로 준용하여 인정함.

다만, 경막봉합을 시행하였음에도 불구하고 뇌척수액루(Dural fistula)가 형성되어 계속되는 뇌척수액 누출에 뇌척수액루수술을 시행하였을 경우에는 「자472나 뇌척수액루수술(척추강내)」를 인정함.

○ 따라서 경막손상에 사용된 Duraseal Dural Sealant System은 인정기준에 의거, 「자472나 뇌척수액루수술(척추강내)」시 인정하며, 해당 사례들에 대하여는 진료내역 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

▶ A사례(남/66세): 이 건은 관혈적 추간판제거술 7일 후 경막손상(Dural tearing)에 봉합술을 시행하고 「자472나 뇌척수액루수술-척추강내」 및 Duraseal Dural Sealant System을 청구한 사례임.

수술기록지 등 참조한 결과, 2013.5.15. 관혈적 추간판제거술 후 수술창상과 Hemovac에서 serous discharge 및 drainage 지속되어 뇌척수액 누수(CSF leakage) 의심 하에 2013.5.22. Exploration 시행하였고, 경막손상(Dural tearing)이 확인되어 nylon 이용하여 봉합술 시행 후 duraseal을 사용한 것이 확인됨.

따라서 경막손상 부위에 시행한 봉합술은 「자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술 포함]-기타(N0023)」×0.5 로 인정하고, 관련 고시에 의거, 사용된 Duraseal Dural Sealant System은 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/62세): 이 건은 관혈적 추간판제거술을 하면서 발생한 경막손상(Dural tearing)에 대하여 Duraseal Dural Sealant System을 이용하여 수술 중 Dural repair를 실시한 사례임.

이 건의 경우 현행 고시에서 인정하고 있는 뇌척수액루수술에 해당하지 않으므로 관련 고시에 의거, Duraseal Dural Sealant System 은 인정하지 아니함.

▶ C사례(남/33세): 이 건은 관혈적 추간판제거술을 하면서 발생한 경막손상(Dural tearing)에 대하여 Duraform Dural Graft Implant를 이용하여 수술 중 Dural repair를 실시한 사례임.

이 건의 경우 현행 고시에서 인정하고 있는 뇌척수액루수술에 해당하지 않으므로 관련 고시에 의거, Duraform Dural Graft Implant는 인정하지 아니함.

[2013.12.23. 진료심사평가위원회]

※ 변경 전 결정사항 (2014. 1. 29. 공개)

청구내역

○ A 사례(남/66세)

- 상병명 : 척추협착(요천추부), 척추전방전위증(요천추부), 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염, 달리 분류되지 않은 처치중의 우발적 천자 또는 열상

- 주요 청구내역 【2013.5.15.】 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.5*1 자46나(3)주 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추

- Cage를 이용한 추체간유합술[제2수술] (N2470001) 1*1*1 GSS ROD 전규격 (F0016368) 1*2*1 GSS PEDICLE SCREW 전규격 (F0018068) 1*6*1 ANYPLUS PLIF PEEK CAGE (F0101368) 1*2*1 【2013.5.22.】 자472나 뇌척수액루수술-척추강내[제2의 수술] (S4722001) 1*1*1 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016) 1*1*1 다245바(1) 일반전산화단층영상진단-척추-조졍제를 사용하지 않는 경우 (HA456006) 1*1*2

○ B 사례(여/62세)

- 상병명 : 기타 명시된 추간판전위, 척추협착(요추부)

- 주요 청구내역 ㆍ 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.5*1 ㆍ DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016) 1*1*1

○ C 사례(남/33세)

- 상병명 : 신경뿌리근을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 신경뿌리병증(요추부)

- 주요 청구내역 ㆍ 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.5*1 ㆍ DURAFORM DURAL GRAFT IMPLANT 2.5CM X 7.5CM (H0012002) 1*1*1

진료내역

○ A 사례(남/66세)

Operation Record

- PreOp. Dx : 척추 협착, 요천추부

- PostOp. Dx : Spinal stenosis, L4/5, L5/S1, Spondylolisthesis, L5/S1

- PreOp. Name : L4/5, L5/S1 Decompression & fusion

- PostOp. Name : Decompression and interbody fusion, L4/5, L5/S1 c posterior instrumentation Operation Record

- PreOp. Dx : Spinal stenosis, lumbosacral region

- PostOp. Dx : r/o Wound infection, Dural tear, Lower lumbar level s/p Spinal stenosis, L4/5, L5/S1, s/p Spondylolisthesis, L5/S1

- PreOp. Name : Wound Revision

- PostOp. Name : Exploration, Dural tear augmented with sealing agent, L4/5 nerve root decompression

- Anesthesia : 전신마취(흡입)

- Operative Finding and Specimen gross finding Dural tear, lower lumbar level r/o Wound infection s/p Spinal stenosis, L4/5, L5/S1 s/p Spondylolisthesis, L5/S1 2013.5.15. Decompression and interbody fusion, L4/5, L5/S1 c posterior instrumentation 시행 후 op wound에서 serous discharge 및 Hemovac에서 지속적으로 serous drainage 지속되었던 상태로 상기 진단 의심 하에 re operation 시행함.

Previous incision을 따라 incision을 만든 후 soft tissue dissection을 하였다. purulent discharge 등의 infection sign은 관찰되지 않았다. L4/5 level root 확인하였으며 complete decompression 시행하였고, L4, L5 nerve의 incontinuity는 관찰되지 않았다. 노출된 spinal cord에 micro-dural tear 관찰되어 nylon 6-0를 이용하여 dura repair 및 duraseal 사용하여 augmentation 시행하였다. 이 후 CSF leakage 더 이상 없음을 확인하였다.

○ B 사례(여/62세)

수술기록지

- 진단명 : Herniated Intervertebral Disc

- 수술명 : Open Discectomy, L-spine

- 수술전 상태 및 진단 Pre OP Dx : HIVD, L3-4, Rt c slightly inf. migration sx : severe ant. knee pain and radiating pain, thigh, anterolat & calf

- 수술 소견 small inferiorly migrated disc was found.

Huge soft tissue mass was found → referred to pathology department disc space mid. portion - disc 확인됨

- 수술 중 특이사항 dura tear - 3mm(occlusive material apply함.)

→ burring 중 L3-4 disc level 아래 쪽 dorsal 쪽의 dura 일부가 살짝 tear됨.

triamsinolone injection (+)

○ C 사례(남/33세)

수술기록지

- 수술명 : Open Discectomy, posterior approach, L-spine

- 수술전후 진단명 : Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy

- 마취종류 : 전신

- 수술방법 및 소견

1. under G/A, prone position, IOM was applied

2. C-arm guide 하에 level check하고 이전의 skin incision을 일부 이용하여 midline을 따라 skin incision 시행함. spinous process의 우측에서 muscle splitting하고 lamina를 따라 dissection하여 laminamf 노출시킴. L4-5 lavel에서 먼저drill을 이용하여 partial hemilaminectomy 시행 후 내부를 관찰함. adhesion이 있어 조심스럽게 박리하였음.

Disc protrusion은 minimal하였으며 ligamentum flauvm, PCL 등을 제거하고 Foraminotomy 시행 후 foramen이 decompression 된것을 확인함.

3. L5-S1 Level 역시 조심스럽게 drilling 하였으며 lamina 바로 아래 epidural fat layer가 거의 없었고 바로 dural sac을 관찰할 수 있었음. ligamentum flauvm, PCL 등을 제거하고 dural sac을 medial direction으로 retraction 하였으나 definite한 disc protrusion이 관찰되지 않음. 이에 laminectomy를 가측, 아랫방향으로 연장함. dural sac을 retraction하던 도중 dura tear 발생하였으나 arachnoid membrane은 intact하였음. dural sac을 gentle하게 medial direction으로 retraction 한 후 pituitary forcep 등을 이용하여 disc material을 제거하였으며, 상당히 큰 조각을 제거할 수 있었음. 이 후 probe 등을 이용하여 foramen 등의 decoppression이 충분히 된 것을 확인함. dura tear에 대하여는 듀라폼을 덮어 주고 그 위에 tachocomb을 두겹으로 덮어줌. laminectomy defect에 fat을 올려둔 후 saline irrigation 시행함.

4. meticulous bleeding control 후 wound layer by layer closure 시행함.

5. 수술 종료 후 회복실로 이송함. 수술 도중 유의한 IOM상의 변화는 관찰되지 않았음.

심의내용

○ 현행 인정기준[고시 제2007-85호(치료재료), 2007-09-28]에 의하면 뇌 또는 척수 경막수술 시 척수액 누루방지에 사용하는 경막봉합용 접착제(Duraseal Dural Sealant System 등)는 ‘경비적 뇌하수체종양 적출술’, ‘중추신경계기형수술’,‘뇌척수액루수술’, ‘뇌기저부수술’, ‘뇌기저부수술 후 경막복원술’, ‘척수경막내 종양 및 병소절제술’, ‘천막하개두술’에 한하여 인정하고 있음.

○ 한편, 관련 교과서에서는 척추수술 합병증인 경막손상(Dural Injury)의 경우 일차 봉합을 가장 좋은 치료법으로 명시하면서, 봉합 이후에도 뇌척수액의 누출이 있는 경우에 자가물, 동종물, 합성물의 적절한 보조물을 사용하여 보강하도록 권고하고 있음.

○ 따라서, 척추수술로 인한 Dura Tearing Repair에 사용하는 치료재료인 Duraseal Dura Sealant System, Duraform Dural Graft Implant는 일차 봉합, 국소지혈제(그린플라스트, 티씰 등) 사용 등에도 불구하고 뇌척수액 누수(CSF leakage)가 지속되어 사용한 경우에 인정하기로 하며, 해당 사례들에 대하여는 진료내역 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- A사례(남/66세) : 동 건은 관혈적 추간판제거술 7일 후 Dura Tearing Repair 시행하고 자472나 뇌척수액루수술(척추강내)×0.5 및 Duraseal Dura Sealant System×1을 청구한 사례임.

수술기록지 등 참조한 결과, 2013.5.15. 관혈적 추간판제거 후 수술을 마쳤으나 수술창상과 Hemovac에서 serous discharge 및 drainage 지속되어 뇌척수액 누수(CSF leakage) 의심 하에 2013.5.22. Exploration 시행하였고, Dural tear가 Lower lumbar level에서 확인되어 nylon 이용하여 dural repair 후 완전한 봉합위해 duralseal을 사용한 것으로 확인됨.

따라서, 일차 봉합 후 국소지혈제인 그린플라스트, 티씰 등의 사용 없이 일차적으로 사용한 Duraseal Dura Sealant System은 인정하지 아니함(불인정).

- B사례(여/62세): 동 건은 관혈적 추간판제거술을 하면서 발생한 Dura Tear에 대하여 Duraseal Dura Sealant System을 이용하여 Dura repair를 실시한 사례임.

동 건의 경우 현행 고시에서 인정하고 있는 뇌척수액루수술 시행 건이 아니며, 경막 손상으로 인한 뇌척수액 누수(CSF leakage)에 일차적으로 사용한 Duraseal Dura Sealant System은 인정하지 아니함(불인정).

- C사례(남/33세): 동 건은 관혈적 추간판제거술을 하면서 발생한 Dura Tear에 대하여 Duraform Dural Graft Implant를 이용하여 Dura repair를 실시한 사례임. 척추수술 과정 중에 발생한 경막 손상에 대하여 일차적으로 사용한 Duraform Dural Graft Implant는 인정하지 아니함(불인정). 수가 신설이 필요하다는 의견이 있으므로 행위재분류시 이를 반영토록 관련 부서에 안내키로 함.