말단거대증 및 뇌하수체 거인증으로 수술 받은 환자에서 경구 당부하에 의한 성장호르몬 억제검사 실시 없이 투여한 산도스타틴라르주(Octreotide LAR) 인정여부

청구내역 & 진료내역

[사례 1 (여/24세)]

○ 상병명 : 말단거대증 및 뇌하수체거인증, 내분비선의 양성 신생물, 당뇨병

○ 주요청구내역 249 산도스타틴라르주 20mg 1*1*1

○ 진료내역

- 1년 6개월 전 TSA(Transsphenoidal surgery), TSA 수술 후 4개월째에 Gamma Knife Surgery

- Gamma Knife Surgery 후 1년 된 시점 검사결과 random GH(정상치: 0-10.7): 31.7 ng/㎖, IGF-1(정상치: 49-642) 964 ng/㎖ sellar MRI : residual pituitary adenoma involving left cavenous sinus

- 산도스타틴라르주 20mg 투여 산도스타틴라르주 투여하고 1개월 시점 검사결과: hGH 7.39, IGF-1 637.7 [사례 2 (여/52세)]

○ 상병명 : 뇌하수체의 양성 신생물, 당뇨병

○ 주요청구내역 249 산도스타틴라르주 20mg 1*1*1

○ 진료내역

- TSA(Transsphenoidal surgery)

- 수술 후 검사결과 hGH(정상치: 0-10.7): 19.2 ng/㎖, IGF-1(정상치: 49-642) 662.1 ng/㎖ IGF-1(정상치: 49-642) 523 ng/㎖

- 수술 후 약 2주 만에 산도스타틴라르주 20mg IM

- 산도스타틴라르주 투여 2일째 되는 날 검사결과: hGH: 10.27, IGF-1: 621.3

심의내용

- 동 건의 사례들은 뇌하수체의 양성신생물, 거인증 등 진단 하에 수술 후 산도스타틴라르(Octreotide LAR)를 투여하였으나, 경구 당부하에 의한 성장호르몬 억제검사(OGTT-induced GH suppression test)를 실시하지 않고 산도스타틴라르주를 투여함.

이에 뇌하수체 종양제거술 후 MRI, IGF-1(Insulin-like growth factor-1) 및 basal growth hormone 검사 등을 실시하고 투여한 산도스타틴라르주의 타당성 여부에 대하여 논의함.

- 뇌하수체종양은 크기가 1cm 이하는 미세선종으로, 1cm 이상은 거대선종으로 구분하며, 뇌하수체 종양 중 성장호르몬 분비선종은 100만분의 4 정도로 매우 희귀한 질환으로 치료목적은 IGF-1의 수치를 연령 및 성별에 따른 정상 수치로 낮추고, 75g 경구당부하 검사상 성장호르몬 수치를 1㎍/L 미만으로 억제하는 것임.

초기 치료는 수술적 절제이며 미세선종의 경우 70~90%, 거대 선종의 경우 50% 미만에서 외과적 수술에 의해 완치된다는 보고가 있지만 수술로 완전히 종양이 제거되지 못한 경우에는 산도스타틴라르 등의 약물요법과 방사선치료를 시행할 수 있다고 교과서에 언급되어 있음(내분비대사학 제2판, 2011년).

- 한편, 종양 제거술을 시행하고 12주 후에 경구 당부하검사에 의한 성장호르몬 억제검사를 시행하여 complete remission 여부를 확인한 후 약물요법 등을 시행하는 것이 보편적인 방법이기는 하나, 종양의 크기가 4cm 이상이거나 혈관을 침범하는 경우 등 수술로 완전한 종양제거가 불가능하고 수술 후 임상증상이 지속되며 MRI 상 residual mass가 있고 basal growth hormone과 IGF-1 검사 수치가 매우 높다면 active disease 로 판단하여 산도스타틴라르주의 투여를 고려할 수 있다는 의견임.

- 따라서 동 건의 사례들은 다음과 같이 심사 결정함.

○ 사례 1(여/24세)

: 1년 6개월 전 TSA(Transsphenoidal surgery), TSA 수술 후 4개월 만에 gamma knife surgery를 외국에서 시행 받은 환자로, 해당 요양기관에서 금번 촬영한 MRI 상 residual pituitary adenoma involving left cavernous sinus가 확인되고 basal growth hormone(31.7 ng/ml) 및 IGF-1(964 ng/ml)검사 수치가 매우 높으며, 관련 임상증상(두통, 생리 없음 등)이 지속되고 있어 persistent acromegaly로 판단되는 바, somatostatin suppression test 후 투여한 산도스타틴라르주는 사례 인정함.

○ 사례 2(여/52세)

: 종양의 크기가 5.8 cm으로 매우 커 수술(TSA)로 완전 제거가 어려운 상황이었으며, 수술 후 MRI 상에서도 혈관 주변의 잔여종양이 확인되고, IGF-1(622 ng/ml) 및 basal growth hormone(28.7 ng/ml) 검사 수치가 매우 높아 persistent acromegaly로 판단되는 바, somatostatin suppression test 후 투여한 산도스타틴라르주는 사례 인정함.

참고

○ 옥트레오티드아세트산염(Octreotide Acetate) 국내 허가사항

○ Long-acting Octreotide 주사제 (품명:산도스타틴라르주사10밀리그램 등)

(고시 제2013-135호, 2011.1.1 시행)

○ 대한내분비학회, 내분비대사학 제2판, 2011년 p.77~79

○ Harrison's Online, 18e

○ Goldman's Cecil Medicine, 24 edition, 2012

○ Williams Text book of Endocrinology 12th

○ Guidelines for Acromegaly Management: An Update Endocrine Society 2009.5.22

○ Shlomo Melmed, Acromegaly, N Engl J Med 2006; 355:2558-2573December 14, 2006DOI:

10.1056/NEJMra062453

○ A. Giustina, A Consensus on Criteria for Cure of Acromegaly, J Clin Endocrin Metab.

First published ahead of print April 21, 2010 as doi:10.1210/jc.2009-2670 [2013.12.9. 진료심사평가위원회]