진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부

심의내용

○ 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에 의하면, 대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50%미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록 되어 있고, 중증 대동맥협착증에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)

이 있거나 ②좌심실 기능이상이 동반되거나 ③대동맥류나 대동맥근부 확장이 관찰되는 경우 등에 실시하도록 되어 있음.

○ 해당기관에서 ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 사례에 대하여 진료기록과 영상자료 등을 검토하여 의학적 타당성을 심의한 결과, 아래와 같이 결정함.

① 요양급여 인정

- 대동맥 박리증(Type A)으로 수술적응증에 해당되는 사례

- 중등증의 대동맥판폐쇄부전에 중증 승모판폐쇄부전이 동반되고 상행대동맥이 심하게 확장되어 수술적응증에 해당되는 사례

- Marfan 증후군에서 대동맥근부가 심하게 확장되어 수술적응증에 해당되는 사례

- 만성 중증 대동맥판폐쇄부전 또는 중증 대동맥판협착증에 증상이 동반되어 수술적응증에 해당되는 사례

- 상행대동맥 동맥류에 관상동맥우회로조성술이 필요한 경우로 수술적응증에 해당되는 사례

- 경증~중등증의 대동맥판협착증에 중증 승모판협착증이 동반되어 수술적응증에 해당되는 사례

- 만성 중증 또는 중등증의 대동맥판폐쇄부전에 대동맥근부 또는 상행대동맥이 확장되어 수술적응증에 해당되는 사례

② 부분인정

- A사례: 이 사례는 대동맥류의 상병에 ‘대동맥판막성형술(자178다)’과 ‘동맥류절제술-상행,궁부,하행(자203가,나,다)’을 청구한 사례로서, 상행대동맥에서 하행대동맥 전반에 걸쳐 발생된 동맥류로 인해 실시한 동맥류절제술은 인정가능하나, 경증의 대동맥판폐쇄부전에 실시한 대동맥판막성형술은 수술의 적응증에 해당되지 아니함. 따라서, 청구된‘동맥류절제 술-상행,궁부,하행(자203가,나,다)’은 요양급여를 인정하고, ‘대동맥판막성형술(자178다)’은 인정하지 아니함.

- B사례: 이 사례는 ‘승모판,대동맥판과 삼첨판의 병합성 장애, 심방세동’상병에 ‘판막성형술-삼첨판, 승모판,대동맥판(자178 가,나,다)’과 ‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’을 청구한 사례로서, ‘중증 승모판폐쇄부전, 증증 삼첨판폐쇄부전, 부정맥’에 실시한 승모판막성형술, 삼첨판막성형술, 부정맥수술은 수술의 적응증에 해당하므로 청구된 ‘판막성형술- 삼첨판,승모판(자178가,나)’과 ‘상심실성부정맥수술(자200-1가)’은 요양급여로 인정함. 그러나, 경증의 대동맥판폐쇄 부전에 실시한 ‘대동맥판막성형술(자178다)’은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

- C사례: 이 사례는 ‘승모판폐쇄부전, 대동맥판협착’에 ‘판막성형술-승모판, 대동맥판(자178나, 자178다)’와 ‘좌심실유출로 성형술(자182-3)’을 청구한 사례로서, ‘특발성 비후성 대동맥판 하부협착(Idiopathic Hypertrophic Subaortic Stenosis)’에 실시한 좌심실유출로절제술(Left Ventricular Outflow Tract Myectomy)은 인정가능하나, 판막성형술 (승모판, 대동맥판)은 경증의 대동맥판폐쇄부전과 중등증의 승모판폐쇄부전에 실시하여 각 수술의 적응증에 해당되지 아니함. 따라서, 청구된 ‘좌심실유출로성형술(자182-3)’은 요양급여를 인정하고, ‘판막성형술-승모판,대동맥판 (자178나, 자178다)’은 인정하지 아니함.

③ 불인정

- 그 외 나머지 사례에서 청구된 수술(대동맥판성형술(자178다), 승모판성형술, 삼첨판성형술, 동맥간우회로조성술 등)은 수술의 적응증에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함.

④ 자료보완이 필요한 사례는 추후 재심의예정

참고

○ Harrison Chapter 237. Valvular Heart Disease

○ Braunwald's Heart Disease Chapter 66 , Valvular Heart Disease

○ ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with valvular heart disease [2013.7.2.,7.22. 진료심사평가위원회]