간질 단독상병으로 내원한 환아 및 환아 부모에게 시행한 나620지능검사, 너701 증상 및 행동 평가 척도검사 등 다종검사 실시 인정여부 (2사례)

심사사례 · 2013-07-31 게시

심평원이 개별 사례를 심의한 결과입니다. 같은 상황이라도 진료기록·환자 상태에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.

청구내역

○ A사례(남/8세)

· 상병명: 난치성 간질을 동반하지 않은 복합부분발작을 동반한 국소화관련(초점성)(부분적)

증상성 간질 및 간질성 증후군

· 주요 청구내역 나620가 지능검사[각각 산정]-지능검사 (F6201) 1*1*1 나620다 지능검사[각각 산정]-사회성숙도검사 (F6203) 1*1*1 너701가(5) 증상 및 행동 평가 척도(불안척도)-기타 (FY709) 1*1*1 너701나(1) 증상 및 행동 평가 척도(우울척도)-BECK 우울평가 (FY711) 1*1*1 너701나(3) 증상 및 행동 평가 척도(우울척도)-기타 (FY719) 1*1*1 너701라(4) 증상 및 행동 평가 척도(기타)-부모평정척도 (FY733) 1*1*1 너701라(7) 증상 및 행동 평가 척도(기타)-청소년자기행동평가척도(YSR) (FY736) 1*1*1 너701라(9) 증상 및 행동 평가 척도(기타)-기타 (FY741) 1*1*1 너701라(9) 증상 및 행동 평가 척도(기타)-기타 (FY741) 1*1*1

○ B사례(여/8세)

· 상병명: 난치성 간질을 동반하지 않은 복합부분발작을 동반한 국소화관련(초점성)(부분적)

증상성 간질 및 간질성 증후군

진료내역

○ A사례(남/8세)

▶ 생후 44개월 경, 고열을 보이며 눈에 초점이 맞지 않고 손이 오그라들며 몸이 경직되는 양상의 열성 경기를 보임. 이와 같은 양상의 seizure가 두 차례 정도 반복된 후에 열이 없는 상태에서 seizure가 나타나 항경련제 투약 시작함. 증상 이후, 특이사항 없음.

▶ 현 청구 시 시행한 검사

· 환 아 : K-WISC-Ⅲ, ATA, Rey-Kim 기억 검사, CCTT, CDI, RCMAS

· 어 머 니 : K-CBCL, CONNERS, K-ARS, BDI, 손잡이검사, SMS, PSI, SCQ

○ B사례(여/8세)

▶ seizure profile

· onset: 2012.1. ·duration: 1-2min

· freq: 1st attack 2012.1. 2nd attack 2012.7.

· character: vacant staring(이를 꽉 물은 채)

· sx: fever(-), cyanosis(+), LOC(+)

· postictal state:(-) ·AED(-)

최근(seizure 발병 이후) 학교 성적의 저하나, 집중력 저하 등은 없다고 함.

Development: normal

▶ 현 청구 시 시행한 검사

- 환 아 : K-WISC-Ⅲ, Rey-Kim 기억검사, ATA, CCTT, RCMAS, CDI

- 어 머 니 : NM 면접지, SMS, K-CBCL, CONNERS, K-ARS, SNAP-Ⅳ, 손잡이, ABC, CARS, SCQ, SRS, BDI, PSI, PAT

심의내용

- ‘각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다’라고 요양급여의 일반원칙에서 명시하고 있음.

- 동 건(A,B사례)은 간질 단독상병으로 내원한 환아 및 환아의 부모에게 ‘뇌전증을 겪고 있는 환아들은 증상이 발현되면서 전반적인 인지 기능의 저하가 초래될 수 있음’등의 사유로 다종검사(K-WISC, SMS, RCMAS, BDI, CDI, PAT, PSI, K-CBCL, CONNERS, SCQ, K-ARS)를 시행한 사례임.

- 관련 학회의견 및 전문가 의견을 참조하여 볼 때, 간질환아의 일부분(20-60%)만 정신과적 문제(지적, 사회적, 감정적 문제)가 동반되며 간질과 ADHD의 동반 가능성에 대한 근거가 부족한 상태이므로 간질 진단을 받은 모든 환아에게 상기 검사를 일률적으로 시행하는 것은 과잉진료의 소지가 있으며, 많은 종류의 검사를 동시에 시행한 것은 환자의 진단이나 치료 목적 보다는 연구목적으로 보여짐.

- 또한, 요양기관은 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 건강보험 행위 급여·비급여 항목에 따른 비용을 산정하도록 규정하고 있는 바, 현행 건강보험 행위 급여·비급여 항목에 포함되지 않은 검사(CONNERS, SCQ, PSI, K-ARS)의 시행 및 청구는 부절적함.

- 따라서, 간질 단독상병으로 내원한 환아 및 환아의 부모에게 시행한 다종검사(K-WISC, SMS, RCMAS, BDI, CDI, PAT, PSI, K-CBCL, CONNERS, SCQ, K-ARS)는 기 심사대로 불인정하며, 건강보험 행위 급여·비급여 항목에 포함되지 않은 검사항목 중 진단적 유용성이 있다고 판단되는 검사에 대하여는 관련 학회 등을 통하여 보험급여 등재신청 절차를 거치도록 해당 요양기관에 안내키로 함.

※ 예일-브라운 강박증상척도 등 인정기준(고시 제2007-139호, 2008.1.1.시행)

- 예일-브라운 강박증상척도 (YBOCS),Modusley강박증상척도(MOCI),Pauda증상질문지(Pauda Inventory), 가족기능평가 Family Functioning Test, 이화자폐아동행동발달평가도구Ewha checklist for Autistic children(E-CLAC)는 너701라(9) 증상 및 행동 평가 척도(기타-기타)의 소정점수를 산정함.

참고

○ 민성길, 제5판 최신정신의학. 일조각;2003, p627

○ 홍창의, 홍창의 소아과학 9판. 대한교과서

○ David Shaffer외, 아동 및 청소년 정신병리의 진단평가, 학지사

○ Kligman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.

○ ADHD 진료지침서, 대한소아신경학회(2013)

○ American Academy of Pediatrics(AAP), CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, ADHD : Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents, PEDIATRICS Volume 128 Number 5, November 2011

○ SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Part of NHS Quality Improvement Scotland.

○ Gun-Ha Kim etc, Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Epileptic Children. J Korean Med Sci 2012;27:1229-1232

○ 심지윤 등, 주의력결핍 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactive Disorder:ADHD) 환아의 뇌전증 유무에 따른 임상 양상, 대한소아신경학회지 Vol.20, No.3, September, 2012

○ 은소희 등, 소아청소년 간질 환자에서 ADHD 치료실태에 대한 다기관 공동연구, 대한소아신경학회지 Vol.19, No.2, August, 2011

○ 김영기 등, 주의력결핍 과잉행동 장애의 치료. 대한의사협회지 2009;52(5):489-499

○ 왕희령 등, 소아 간질 환아에서 동반된 정신병리의 양상과 위험인자. 대한간질학회지 2007;11(1):40-49

○ 박형배 등, 주의력결핍 과잉행동장애의 신경생물학적 병태생리. 영남의대학술지 Vol.17.No.2. Dec 2000.

출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 심사사례 · 심평원 원문 보기. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.

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