진료내역 참조,‘자473가(1) 간질수술(진단을위한전극삽입)-관혈적’시 사용한 CORTICAL ELECTRODE 등 치료재료 인정여부

청구내역

○ A사례(여/37세)

· 상병명: 난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질, 변비

· 주요 청구내역 [2012.12.14.] 자473가(1) 간질수술(진단을위한전극삽입)-관혈적(S4731) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 32CH(H3108101) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH(H3106101) 1*3*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH(H3102101) 1*2*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 6CH(H3101101) 1*2*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 4CH(H3100101) 1*1*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 32CH(H3209101) 1*0.25*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH(H3207101) 1*0.75*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH(H3203101) 1*0.5*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 6CH(H3202101) 1*0.5*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 4CH(H3201101) 1*0.25*1 개두술(간단)에 사용한 BURR,SAW등 절삭기류(N0051007) 1*1*1 [2012.12.25.] 자473나 간질수술-측두엽절제술[경련부촛점제거술][공휴일](S4733050) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH(H3106101) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH(H3102101) 1*1*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH(H3207101) 1*0.25*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH(H3203101) 1*0.25*1 개두술(중간)에 사용한 BURR,SAW등 절삭기류(N0051008) 1*1*1

○ B사례(남/20세)

· 상병명: 난치성 간질을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화관련(초점성)(부분적) 증상성 간질 및 간질성 증후군

· 주요 청구내역 [2012.12.28.] 자473가(1) 간질수술(진단을위한전극삽입)-관혈적(S4731) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 32CH(H3108101) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH(H3106101) 1*2*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH(H3102101) 1*4*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 6CH(H3101101) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 4CH(H3100101) 1*2*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 32CH (H3209101) 1*0.25*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH(H3207101) 1*0.5*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH(H3203101) 1*1*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 6CH(H3207101) 1*0.25*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 4CH(H3203101) 1*0.5*1 DEPTH ELECTRODE (SPENCER PROBE/ MONOPOLAR) 8CH(H3122004) 1*2*1 TECH-ATTACH CABLES 8CH(H3203004) 1*0.5*1 개두술(간단)에 사용한 BURR,SAW등 절삭기류(N0051007) 1*1*1 [2013.1.4.] 자473나 간질수술-측두엽절제술[경련부촛점제거술](S4733) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH(H3106101) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH(H3102101) 1*1*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH(H3207101) 1*0.25*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH(H3203101) 1*0.25*1 개두술(중간)에 사용한 BURR,SAW등 절삭기류(N0051008) 1*1*1

진료내역 (수술기록지)

○ A사례(여/37세)

[2012.12.14.]

- Pre & Post　OP Dx : Rt temporal lobe epilepsy with brain lesion

- Name of OP : Navigation guided Rt frontotemporal craniotomy & subdural electrode insertion [2012.12.25.]

- Pre & Post　OP Dx : Rt temporal lobe epilepsy with subdural electrode insertion state

- Name of OP : Revisional craniotomy and Rt anterior temporal lobectomy with amygdalohippocampectomy + lateral posterior temporal cortical resection.

○ B사례(남/20세)

[2012.12.28.]

- Pre & Post　OP Dx : Lt temporal lobe epilepsy without brain lesion, r/o neocortical TLE

- Name of OP : Navigation guided Lt frontotemporal craniotomy & navigation guided depth electrode and subdural electrode insertion [2013.1.4.]

- Pre & Post　OP Dx : Lt neocortical temporal lobe epilepsy, subdural and depth electrode insertion state

- Name of OP : Revisional craniotomy and extension craniotomy to the lateral posterior temporal area Lt neocortical temporal resection

심의내용

- 동 건은(A,B사례) 간질 상병으로 진단을 위한 전극삽입술(1차)을 시행하고 간질병소 부위의 수술(2차)을 시행한 사례로 1차 수술 시 cortical electrode등 다수의 전극을 삽입하였고 2차 수술 시 간질병소 부위 수술을 시행하면서 수술 중 전극을 재삽입한 건으로 진료내역 참조하여 자473가(1) 간질수술 (진단을위한전극삽입)-관혈적 시 사용한 cortical electrode등 치료재료 인정여부에 대하여 심의함.

- 전문가 의견을 참조하여 볼 때, 진단을 위한 전극삽입 시 해부학적 위치와 삽입부위 혈관 등을 감안하여 여러 개의 전극을 삽입하는 경우가 드물게 있으나 명확한 근거 없이 다수의 전극을 삽입하는 것은 납득하기 곤란하며, 진단을 위한 전극삽입 후 간질병소 수술 시 localization없이 다시 전극을 삽입하는 행위에 대한 근거가 부족하므로 2차 수술시 사용한 electrode는 인정하지 않는 것이 타당하다는 의견임.

- 따라서, 각 사례에 청구된 치료재료 인정여부는 상근심사위원이 적의 처리키로 함.

※ 상근심사위원 적의 처리 결과 (2013.6.28.)

▶ A사례(여/37세): Rt temporal lobe epilepsy without brain lesion상병으로 2012년 12월 14일(1차 수술) 진단을 위한 전극삽입술, 2012년 12월 25일(2차 수술) 측두엽절제술 및 전극삽입술을 시행한 사례로 1차 수술 시 PMT CORTAC CORTICAL ELEC TRODE MODELS 4CH 1개, 6CH 2개, 8CH 2개, 20CH 3개, 32CH 1개, 2차 수술시 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODEL S 8CH 1개, 20CH 1개 및 각 PLATE에 따른 Cable을 사용 및 청구함. 1차 수술의 수술기록지를 참조하여 볼 때 20CH 3개, 32CH 1개의 사용이 확인되며 수술기록 상에서 언급되지 않은 8CH 2개, 6CH 2개, 4CH 1개는 보완자료로 제출 한 ELECTRODE삽입 그림에서 확인됨.(6CH 1개는 미확인)

상기 수술 및 치료재료의 사용에 대한 전문가 의견을 참조하여 볼 때, Basal temporal site에 8CH 1개, Anterior temporal lobe의 앞부분에 4CH 1개로 cover가능할 것으로 판단되며 middle, posterior, lateral temporal site와 anterior temporal site에서 사용된 32CH 1개와 20CH 1개는 64CH 1개로 인정함.(Cable은 전극과 일치하게 인정 및 조정함), 2차 수술 중의 전극삽입 및 monitoring은 행위자체에 대한 논란이 있으며, 진단을 위한 전극삽입 후 간질병소 수 술 시 localization없이 다시 전극을 삽입하는 행위에 대한 근거가 부족하므로 2차 수술 시 사용한 치료재료를 인정하지 아니함.

▶ B사례(남/20세): 난치성 간질을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화관련(초점성)(부분적) 증상성 간질 및 간질성 증후군 상병으 로 2012년 12월 28일(1차 수술) 진단을 위한 전극삽입술, 2013년 1월 4일(2차 수술) 측두엽절제술 및 전극삽입술 을 시행한 사례로 1차 수술 시 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE 4CH 2개, 6CH 1개, 8CH 4개, 20CH 2개, 32CH 1개, DEPTH ELECTRODE 8CH 2개, 2차 수술 시 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MEDEL 8CH 1개, 20CH 1개 및 각 PLATE에 따른 Cable을 사용 및 청구함. 수술기록지 및 보완자료(ELECTRODE삽입그림)에서 일측대뇌반구에 12개의 전극을 삽 입하였음이 확인되며 전문가 의견을 참조하여 볼 때, presurgical evaluation을 충분히 하여 localization이 어느 정도 이루어진 상태에서 intraoperative invasive monitoring이 이루어지는 점과 작은 size전극을 여러 개 삽입하 여 비용이 극대화 되며 전극을 많이 삽입 할수록 합병증의 발생빈도가 증가한다는 점을 고려하여 32CH 1개, 20CH 1개를 64CH 1개로 인정하고 4CH 2개와 8CH 2개를 조정하며 나머지 치료재료는 인정함.(Cable은 전극과 일치하게 인정 및 조정함.)

2차 수술 중의 전극삽입 및 monitoring은 행위자체에 대한 논란이 있으며 진단을 위한 전극삽입 후 간질병소 수술 시 localization없이 다시 전극을 삽입하는 행위에 대한 근거가 부족하므로 2차 수술 시 사용한 치료재료를 인정 하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ Youmans Neurological Surgery. 6th. Chapter 56, Evaluation of Patients for Epilepsy Surgery [2013.7.2. 진료심사평가위원회]