‘13.7월 이후 부분틀니를 제작하였는데, 무상 보상 기간 동안 환자가 의치상이 파절되어 재내원 한 경우, 의치 수리가 불가하고 재제작을 해야 하는 경우, 환자에게 별도 비용을 징수할 수 있나요?

부분틀니 제작 후 무상 보상기간 중 부분틀니 재제작도 무상 보상에 해당

부분틀니 제작 후 무상 보상기간은 레진상 완전틀니와 동일하게 3개월 이내 6회이며, 부분틀니 제작 후 무상 보상기간 중 의치가 심하게 파절되어 수리가 불가하고 재제작을 해야 하는 경우에도 무상으로 보상하여야 하며, 환자에게 재제작에 대한 별도의 비용을 징수할 수 없습니다.

또한, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 제1호 나목에 따르면, 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 합니다.

따라서, 건강보험 부분틀니 제작환자가 75세 이상인 점, 부분틀니 장착 및 유지를 위해서는 틀니 사용상의 주의사항 및 별도의 교육이 필요한 점을 고려하여 수가가 책정되었으며, 무상 보상 기간 동안 심각하게 파절된 의치에 대한 환자의 귀책사유를 객관적으로 증빙할 방법도 부재하므로 무상으로 운영하여야 하므로, 환자에게 재제작에 대한 별도의 비용을 징수할 수 없습니다.

2022년도 심사기준 간 정합성 정비에 따른 변경사항 안내

- 틀니 본인부담률* 및 급여대상 연령** 변경안내 : 국민건강보험법 시행령 개정([별표 2] 제3호 라목 및 바목, ’17.10.1. 시행) 및 의료급여법 시행령 개정([별표 1] 제1호 라목 및 제2호 마목, ’17.10.1. 시행)에 따라 본인부담률 변경, 「완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준 개정」(고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)에 따라 급여대상 연령 변경

* (본인부담률 변경)

- 건강보험 일반: 50% → 30%

- 차상위1종, 공상등구분 C: 20% → 5%

- 차상위2종, 공상등구분 E 및 차상위2종 장애인, 공상등구분 F: 30% → 15%

- 의료급여 1종: 20% → 5%

- 의료급여 2종: 30% → 15%

* *(연령 변경) 75세→65세