부분틀니 의료급여의 내용은 어떻게 다른가요?

(등록확인) 의료급여 틀니 대상자 등록사실 확인 후 시술

병의원(치과)에 내원한 의료급여 수급권자가 틀니 대상자로 결정되면 병·의원은 수급권자에게 틀니 등록신청서를 작성하여 발급해 줍니다. 수급권자(가구원 및 가족 포함)는 발급받은 등록신청서를 7일 이내 관할 시군구에 직접 방문하여 제출·등록한 후, 해당 병·의원에 재방문합니다. 병·의원은 국민건강보험공단 홈페이지-요양기관정보마당에서 등록사실을 확인 후 시술을 시작합니다.

(시술기관) 선택병의원 지정과 상관없이 부분틀니 진료가능

선택병의원으로 치과를 지정하신 분들도 부분틀니 제작 시 선택병의원의 의료급여의뢰서 없이 타 치과 병ㆍ의원에서 진료 받으실 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 의료급여절차(제1차 → 제2차 → 제3차)는 준수하여야 합니다.

(본인부담률) 의료급여1종 20%, 2종 30%

의료급여 수급권자의 부분틀니 본인부담은 입원·외래 구분 없이 해당 의료급여비용 총액의 20%~30%입니다. 의료급여 1종 수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 20%, 2종 수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다. 다만, 본인부담보상제 및 상한제는 미 적용됩니다.

※ 건강보험 환자의 경우, 본인부담 상한제 적용

* 수가 고시에 의한 진료 단계별 수가에 따른 본인부담금(1종 - 20%, 2종 - 30%)을 징수 또한, 보건소 무료틀니 시술 종료 후 7년이 지났고 현재 만 75세 이상이라면 의료급여 부분틀니 대상자로 선정될 수 있습니다.

(건강생활유지비) 부분틀니 시술시 건강생활유지비 적용

부분틀니 장착 여부 진단과 무상보상기간(3개월 이내 6회) 중 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 가능하고, 그 외 임시틀니 및 부분틀니 장착을 위한 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 불가합니다.

(진료확인번호) 진료과목, 상세진료과목, 주 상병 분류번호 입력

병·의원은 등록된 의료급여 부분틀니 대상자에 대하여 국민건강보험공단에 진료확인번호를 요청하여야 하며, 공단이 진료확인번호 승인을 위해서는 치과 병ㆍ의원에서 진료개시 전 반드시 의료급여 틀니 등록번호를 확인해야 합니다.

치과 병·의원이 공단에 진료확인번호 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(01, 틀니), 주 상병 분류기호(K08.1)를 입력해야 하고, 건강생활유지비 차감은 불가합니다.

또한, 병·의원은 단계별 진료시작 일자별로 진료확인번호를 부여받아야 하며 진료확인번호는 하루에 1회만 요청할 수 있습니다.

(등록번호) 시술부위, 틀니종류, 등록연도, 보장기관기호, 일련번호 총15자리

의료급여 부분틀니 등록번호와 건강보험 부분틀니 등록번호는 자릿수, 구성체계가 다릅니다. 건강보험의 경우 시술부위(1), 틀니종류(1), 등록연도(2), 일련번호(7) 총 11자리로 이루어지는 반면, 의료급여의 경우 시술부위(1), 틀니종류(1), 등록연도(2), 보장기관기호(7), 일련번호(4) 총 15자리로 이루어집니다.

(장애인 지원) 2종 수급권자 장애인 본인부담금 미 지원

부분틀니 시술 시에는 2종 수급권자 장애인에게 지급하는 본인부담금 의료비 지원은 받을 수 없습니다. 따라서, 의료급여비용 청구 시 종별코드는 ‘2’로 기재하여 청구하여야 합니다.

2022년도 심사기준 간 정합성 정비에 따른 변경사항 안내

- 틀니 본인부담률* 및 급여대상 연령** 변경안내 : 국민건강보험법 시행령 개정([별표 2] 제3호 라목 및 바목, ’17.10.1. 시행) 및 의료급여법 시행령 개정([별표 1] 제1호 라목 및 제2호 마목, ’17.10.1. 시행)에 따라 본인부담률 변경, 「완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준 개정」(고시 제2016-112호, ’16.7.1. 시행)에 따라 급여대상 연령 변경

* (본인부담률 변경)

- 건강보험 일반: 50% → 30%

- 차상위1종, 공상등구분 C: 20% → 5%

- 차상위2종, 공상등구분 E 및 차상위2종 장애인, 공상등구분 F: 30% → 15%

- 의료급여 1종: 20% → 5%

- 의료급여 2종: 30% → 15%

* *(연령 변경) 75세→65세