같은 해에 후처치가 필요한 종전 급여 항목의 치석제거 후 6개월 이후 내원하여 후속처치가 필요없는 전악 치석제거 시에도 보험 적용이 가능한지? 순서가 바뀐 경우도 산정 가능한지?

치의학적 소견에 따른 필요성이 있는 경우, 산정 가능

금번 확대된 치석제거는 그간 급여인정기준(세부사항 고시)에 따라 종전까지 비급여로 운영 중이었던 ‘전악 치석제거만으로 종료된 치석제거’가 급여 확대된 것으로서, 치주질환 치료를 전제로 한 전악 치석제거(종전 급여) 이후 치의학적 소견에 따른 필요성이 있어 후속 처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거를 한 경우라면 같은 해에도 산정은 가능합니다.

또한, 치주치료를 전제로 한 치석제거의 경우, 동일 부위에 재실시하는 치석제거에 대하여 실시 기간별 급여 인정기준(고시 제2005-61호, ‘05.9.15. 시행)을 정하고 있으나, 금번 확대된 치석제거는 만 20세 이상 연 1회에 한하여 제한하고 있으므로 치주치료를 전제로 한 치석제거 이후 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거를 실시하는 경우의 실시 간격은 별도의 제한 규정을 두고 있지 않습니다.

다만, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 요양급여의 일반원칙에 따르면, 요양급여는 가입자등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하도록 규정하고 있으므로, 환자의 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적절히 산정하시기 바랍니다.

2022년도 심사기준 간 정합성 정비에 따른 변경사항 안내

- 「치석제거후 동일부위에 치석제거를 재실시 할 경우 수기료 산정방법」(고시 제2005-61호, '5.9.15.시행) 개정안내:상기 고시는「차23-1가. 치석제거후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정방법」 (고시 제2013-104호, ‘13.7.1.시행)로 개정됨.

- 차23-1나. 전악치석제거 연령확대 안내:「차23-1 치석제거 급여기준」(고시 제2017-249호, '18.1.1. 시행)에 따라 19세 이상 연(매년 1월~12월) 1회 요양급여함.