진료내역 참조, Hybrid NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) 시행 후 산정한 수술료 및 재료대 등 인정여부(2사례)

청구내역 및 수술기록지

1) A 사례(남/66세)

【 청구내역 】

○ 상병명 : 상세불명의 위의 악성 신생물

○ 주요청구내역 자765다(QZ933) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 1*1 자259라(2) 위아전절제술-설상절제-림프절 청소를 포함하지 않는 것[외과전문의] 1*1

※ SCLEROTHERAPY NEEDLE 1개, DUAL KNIFE 1개, INSULATED SAPPHIRE TIP WITH TRIANLE 1개, XCEL BLADELESS TROCAR 5개, 복강경하 수술시 치료재료 비용, ENDO GIA ROTICULATOR 2개, ENDO GIA UNIVERSAL 1개, HEMO-LOK CLIP 6개 【 수술기록지 】

1) ESD Standard(S) - 내과

○ Pre ESD diagnosis: EGC

○ Gross type of lesion: Ⅱa

○ Intra operative diagnosis : EGC

○ Findings & procedure :

수술방 Supine position에서 laparoscopic prep 후, 내시경 삽입 후 관찰함.

저부 대만, 후벽측으로 비교적 경계가 분명한 약 1.2*1.5cm 정도 크기의 EGC Ⅱa 병소 관찰됨.

indigocyanine green으로 병소의 4방향에 각각 점막하 주입후 복강경 시야에서 sentinel node positivity 관찰한 결과, stain 되는 부위 전혀 없음. 병소의 후벽측과 근위부, 전벽측으로 dual knife를 이용하여 병소주위로 3곳 정도 precut 시행하고 IT knife를 이용하여 ESD technique으로 점막하 박리를 시행함. 어느 정도 박리를 하여 근층을 확인 후 wall puncture 후 방향에 따라 dual or IT 절개도를 이용하여 near total, circumferential full thickness resection 시행하여 근위부 일부 조직 남긴 상태에서 laparoscopic stapling 후 조직 회수 함. 내시경으로 내강의 절제면 확인하여 출혈 및 봉합여부 확인 후 종료함.

2) 외과 수술기록지 Pre-operative Dx : Stomach cancer Post-operative Dx: Stomach cnacer Name of Operation: Hybrid NOTES, Lap- wedge resection of stomach Anesthesia : GA [Operative findings & Operative procedures] T : Stomach fundus PW에 약 1×1cm palpable mass serosa involve(-), adjacent organ invasion(-)

→ Wedge resection by EMR and laparoscopy

2) B 사례(남/75세)

【 청구내역 】

○ 상병명 : 위의 악성 신생물

○ 주요청구내역 자765다(QZ933) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 1*1 자259라(2) 위아전절제술-설상절제-림프절 청소를 포함하지 않는 것[외과전문의] 1*0.5

※ FLEX KNIFE 1개, INSULATED SAPPHIRE TIP WITH TRIANLE 1개, VERSASTEP TROCAR 2개, SEPERATOR ACESS SYSTEM TROCAR 1개, GELPORT SEPARATOR BALLOON SYSTEM 1개, 복강경하 수술시 치료재료 비용, ENDOCLIP 8개, LAP BAG 1개, ENDO GIA ROTICULATOR 2개,ENDO GIA UNIVERSAL 1개 【 수술기록지 】

1) ESD Standard(S) - 내과

○ 진단명: Neoplasm of uncertain or unknown behavior of stomach

○ Findings Endoscopic full thickness of gastric wall resection was planned under the laparoscopic guidance on 30 Oct, 2012.

Polypoid fixed submucosal tumor measuring upto 4cm was located at the anterior wall portion of lower body.

○ Therapeutic Procedure Endoscopic full thickness resection was performed after endoscopic circumferential incision.

Circumferential incision was made as close as possible to the tumor in order to avoid gastric deformity. Transmural perforation was made using flex knife and then circumferential full thickness resection was followed using IT knife under laparoscopic guidance. Half of transmural incision was made by endoscopic full thickness resection (endoscopist's role) and other half was made by laparoscopic resection (surgeon's role).

2) 외과 수술기록지 Pre-operative Dx : gastric SMT Post-operative Dx: gastric SMT Name of Operation: Hybric OP(Endoscopic and laparoscopic wedge resection)

Anesthesia : GA [Operative findings]

1. Stomach: anterior wall, lesser curvature, of lower body - 4× 4cm SMT(mainly ednophytic)

2. LN : not swollen [Operative procedures]

○ A-1 Laparoscopic approach before endoscopic procedure

1. 4 trocar insertion

2. liver retraction by percutaneous Nylone loop fixed at right diaphragmatic crus

3. clearing of omentum around tumor(located lower body of anterior wall)

○ B. Endoscopic (endoluminal) approach and procedure

1. insertion of gastrocope

2. Incison of gastric mucosa around tumor → partial full thickness layer incision by IT knife with assistance of laparosocpic view and guide.

○ A-2. Laparoscopic procedure after endoscopic procedure

1. Identification of full thickenss incison line and mucosal resection line made by endoluminal procedure

2. Resection of full thickness gastric wall around tumor by Harmonic scalpel (partial of wedge resection of stomach)

3. closure of defect of gastric wall by Endo-GIA staplers(×3)

4. Resected specimen was put into Endo-pouch, and removed out of body(abdomen) within pouch via extended trocar incision.

5. Operative(trocar) wounds were closed without insertion of a drain.

심의내용

- 위(stomach)의 동일한 병변(A 사례: 조기위암, B 사례: 위장관기질종양)에 대해 내과와 외과에서 협력하여 내과에서는 endoscopic circumferential full thickness resection, 외과에서는 복강경하 쐐기절제술(laparoscopic wedge resection) 등을 시행한 후 내시경적 상부소화관 점막하 박리 절제술[자765다× 100%]과 설상절제술[자259라(2)× 50% 또는 100%] 및 관련 치료재료비용을 청구한 사례임.

- Hybrid NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery)는 내과의 소화기내시경적 절제술과 외과의 복강경 시술을 병행하여 조기 암종을 최소 침습적인 방법으로 치료하는 새로운 융합시술로 최근 연구가 진행되고 있기는 하지만 안전성 · 유효성이 평가되지 아니한 의료기술인 바, 요양급여로 인정하지 아니함.

참고

○ 의료법 제53조(신의료기술의 평가)

○ 신의료기술평가에 관한 규칙 [(타)타법개정 2012.8.31 보건복지부령 제157호]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청)

○ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제1부 행위 급여 일반원칙

○ 대한위암학회, 위암과 위장관질환, 2011년

○ 대한소화기내시경학회 ESD 연구회, 소화관종양내시경치료술의 실제 2009년

○ NCCN gideline 2013년 [2013.3.25. 진료심사평가위원회]