감각신경성난청에 실시한 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant) 요양급여 인정여부

청구내역(여/25세)

○ 상병: 상세불명의 감각신경성난청, 기타 명시된 뇌의 선천기형, 눈물샘의 기타장애, 상세불명의 불안장애 등

○ 주요 청구내역 자580 인공와우이식술 1*1 NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT전규격 1*1 CP810 SPEECH PROCESSOR SET WITH CR110 WIRELESS ASSISTANT 전규격 1*1

진료내역

○ 입원기록(2011.10.24.~11.2.)

- 주소호: 청력소실(양측) on set) 태어날 때부터

- 현병력: 태어날 때부터 발생한 청력소실을 주소로 본원 외래 경유하여 수술위해 입원.(수화 사용)

- 검사결과: ABR→ (B) no response, CI speech perception test→ 33%

- 평가: Congenital SNHL(B)

○ 수술기록

- 수술전 진단명: 감각신경성 난청(sensorineural hearing loss, SNHL)

- 수술명: Cochlear Implant (Clarion)(Rt)

참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 인공와우 인정기준 (보건복지부 고시 제2010-115호, 2010.12.20.)

○ 대한이비인후과학회편, 이비인후과 - 두경부외과학 I(기초ㆍ이과), 2009년 p847-848

○ aetna: Clinical Policy Bulletin: Cochlear Implants and Auditory Brainstem Implants

심의내용

- 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시토록 되어 있고, 15세 이상인 경우에서 인공와우는 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 문장언어 평가결과가 50%이하의 경우 요양급여로 인정하되, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우 및 적응증을 초과한 경우의 치료재료 비용은 전액 본인부담토록 되어 있음(고시 제2010-115호 2010.12.20.)

- 동 건(여/25세)은 요양급여비용 심사당시 요청한 청력검사결과가 제출되지 않아 인공와우 심사조정에 따른 이의신청이 제기된 건으로, 진료내역 상 태어날 때부터 농아로 청각장애 2급 진단을 받았으며 의사소통 수단은 수화이며 과거 보청기 착용하여 5년 넘게 재활 치료하였으나 도움이 전혀 되지 못하고 환자가 재활의 의지가 강하고 수술 후 적극적인 재활치료를 원하여 2011.8.25. 무료로 시행한 청력검사 및 언어평가 검사 결과(2011.8.25, 10.21.)에서 speech perception test 33% 소견으로 2011.10.25. 우측 인공와우 이식을 시행함.

- 제출된 진료기록 및 검사결과지 검토 결과, 인공와우 이식은 수술 전 청력검사, 언어평가 검사 등을 충분히 시행하여 종합적인 판단 하에 시행되어야 하나, 동 건은 무료로 1회의 청력검사를 실시하였으며 언어평가 검사결과가 모음 identification 0%(2011.8.25.) → 45%(10.21.)로 변이가 심하여 검사의 신뢰도가 떨어짐에도 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가 검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재평가 없이 시행하였으므로 동 건의 인공와우는 전액본인부담토록 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]