ABO 불일치 신장이식 전ㆍ후 시행한 혈장교환술 및 혈액형항체역가검사 인정횟수

청구내역(여/44세)

○ 상병명: 상세불명의 만성 신장질환, 신장이식상태

○ 입원기간: 33일(2012.3.11.~4.12.)

○ 요양급여비용 총액: 14,417,710원

○ 주요 청구내역 마102다 치료적성분채집술-혈장 1*9 나208 혈액형항체역가 2*7, 1*8, 3*1, 2*1, 1*13

진료내역

○ 진단명: Kidney Transplantation state (ABO incompatible KT)

Unspecified chronic nephrotic syndrome

○ 입퇴원 요약(2012.3.11.~4.12.)

병력: 9년 전 만성 사구체신염, IgA 신증 수술: 2012.3.26. 신장이식(Recipient: B+ / Donor: A+)

○ 혈장교환술 시행일 및 혈액형항체역가검사 결과

- 이식전(7회): 3/13(1:256, 1:128), 3/15(1:128, 1:128), 3/17(1:16, 1:8), 3/19(1:16, 1:8)

3/21(1:16, 1:8), 3/23(1:32, 1:8), 3/25(1:16)

- 이식후(2회): 3/28(1:8), 4/6(1:16, 1:8, 1:8)

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010.4.30.)

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침

○ 진료심사평가위원회 심의사례(2011.3.28.): 신장이식 전ㆍ후 시행한 혈장교환술 인정여부

○ Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011. ABO-Incompatible Kidney Transplantation

○ McPherson: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. 2011. Conditioning Therapy for Renal Transplantation

○ Lawrence C, Galliford JW, et al. Antibody removal before ABO-incompatible renal transplantation: How much plasma exchange is therapeutic? Transplantation. 2011 Nov 27;92(10):1129-33.

○ A. A. R. Tobiana, R. S. Shireya, et al. ABO Antibody Titer and Risk of Antibody-Mediated Rejection in ABO-Incompatible Renal Transplantation. American Journal of Transplantation 2010; 10: 1247-1253

○ Tobian AA, Shirey RS, The critical role of plasmapheresis in ABO-incompatible renal Transplantation

○ Praveen Sivakumaran, Ashley A. Vo. Therapeutic Plasma Exchange for Desensitization Prior to Transplantation in ABO-Incompatible Renal Allografts. J. Clin. Apheresis 24:155.160, 2009.

○ Milljae Shin and Sung-Joo Kim. ABO Incompatible Kidney Transplantation-Current Status and Uncertainties(Review Article). Journal of Transplantation. Volume 2011, Article ID 970421, 11 pages

심의내용

- ABO 불일치 신장이식 수술 시 이식거부반응 예방 목적으로 혈액형항체 역가(ABO antibody titer)를 낮추기 위한 혈장교환술, 약물요법 등이 시행되고 있으나, 교과서, 임상진료지침 등에 수술 전ㆍ후 적정 혈액형항체 역가가 명확히 제시되어 있지 않으며, 각 기관마다 목표 역가 수치를 달리 설정하고 있는 상태임(1:4~1:32 등).

한편, 혈장교환술 추가시행 여부는 혈액형항체 검사 결과 등에 따라 결정하게 되는데, 혈액형항체의 기저수치(baseline titer) 및 제거효율성 등에 따라 혈장교환술 횟수가 달라질 수 있어 혈액형항체 역가에 따른 혈장교환술의 적정 횟수를 획일적으로 정하기는 곤란하다는 의견임.

그러나 이때 시행하는 혈장교환술은 통상적으로 이식수술 2주 전부터 시행하고 있는 상태로, 신장이식 성공을 위해서는 이식 가능한 수준의 혈액형항체 역가로 감소시킬 수 있을 것으로 예상되는 경우 시행하고, 이식거부반응은 ABO 항체보다 HLA 항체와의 연관성에 대한 비중이 더 높다고 여겨지고 있으므로 HLA 교차반응 검사결과 등을 종합적으로 판단하여 혈장교환술을 시행하는 것이 바람직함.

아울러, 관련 학회에서 ABO 불일치 신장이식 전ㆍ후 시행하는 혈장교환술 등에 대하여 우리나라 임상현실에 맞는 진료지침 설정을 위한 노력이 진행 중인바, ABO 불일치 신장이식 수술 전ㆍ후에 시행하는 혈장교환술은 현행과 같이 진료심사평가위원회(2011-03-18 내과Ⅵ분과위원회) 심의결과에 따라 ‘이식 후 2주 이내와 이식 전 혈액형항체 역가를 1:8 이하로 유지하기 위해 시행하는 경우’ 인정키로 함.

- 한편, 혈액형항체 역가 검사는 ‘ABO 불일치 신장이식 수술 전 혈장교환술을 시행하는 기간’과, 이식신 (transplanted kidney)의 적응(accommodation)이 이루어지는 기간으로 생각되는 ‘수술 후 2주’ 동안은 1일 1회 인정하고, 수술 후 2주가 경과한 이후에는 환자상태 등을 고려하여 인정함.

[ 2012.10.29. 진료심사평가위원회 ]