Falx meningioma 등 small size의 뇌양성종양 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(3사례)

청구사례

A사례(여/63세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 천막위 뇌 양성신생물

○ 주요 청구내역 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프) 1*1 (2010.4.23.)

【 진료내역 】

○ 병력 2009.12월 경 두부(Brain) MRI 후 falx meningioma 의심

○ MRI 검사결과 2010.4.23.

Anterior falx cerebri의 meningioma는 2009.12.19.와 2010.4.8. MRI를 비교해 보았을 때 2009.12월보다 2010.4월에 크기가 mild increase를 보임.

MRI 소견: About 1.5cm sized enhancing nodule around anterior falx cerebri.

▶ 뇌정위적방사선수술(감마나이프) 시행 B사례(여/67세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 상세불명의 뇌 양성신생물, 비기질적 정신병

○ 주요 청구내역 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프) 1*1 (2009.7.14.)

【 진료내역 】

○ 병력 건강검진 상 Rt. lateral ventricle의 small lesion 발견함.

▶ Brain MRI(MRI Brain & Angiography) (2009.6.5. 종합검진)

1cm size intraventricular mass around Rt. foramen of Monro.

Benign cystic pathology is suspected, but contrast enhancement study is needed for further evaluation.

Old ischemic changes in deep white matter.

○ 신경외과 진료기록 단순 cyst는 아니며 benign tumor로 보이며 위치나 MRI 소견 등을 고려하면 central neurocytoma 가능성이 가장 많아 보임.

Benign tumor 이지만, slow growing 하며 종양이 더 커지면 foramen Monro를 막아 hydrocephalus가 생길 수 있는 위치라 더 크기 전에 치료를 하는 것이 좋겠음.

2009.7.14. 뇌정위적방사선수술(감마나이프) 시행 ㆍ진단명: Psychotic disorder, Brain tumor(R/O Glioma), Organic brain syndrome(R/O)

ㆍPathological Diagnosis: R/O Central neurocytoma 위치: Rt. lateral ventricle ㆍ기타: neurologic sign and symptom 없음.

C사례(여/40세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 뇌신경 양성신생물, 벨마비

○ 주요 청구내역 다412-1 뇌정위적방사선수술(선형가속기) 1*1 (2010.11.25.) (Lt. CPA Meckel's cave mass)

※ 참고(기청구 내역): 2010.9.6. 다412-1 뇌정위적방사선수술(선형가속기) 1*1 (Rt. CPA acoustic neuroma)

【 진료내역 】

○ 과거 진료내역 1991. Acoustic schwannoma, Rt. CPA → Craniotomy & removal of brain tumor 1992. Craniotomy & removal of brain tumor 2005. Breast Cancer → mastectomy, Lt.

2009.11.18. Blurred vision(diplopia) → Recurred schwannoma [Brain MRI] Enlarged remnant tumor measured 3.5*3cm at right CPA cistern, IAC, prepontine cistern, premedullary cistern, compared with MR on 2003.

- Compressing and displacing pons and upper medulla

- not crossing midline

- minimal parenchymal change at pons PostOP encephalomalacia at right cerebellum 11.26. Craniotomy & removal of brain tumor 11.28. [Brain MRI] Superior and anterior portion of tumor has remained.

2010. 1. 4. Diplopia 악화 [Brain MRI] Small volume of tumor has remained at IAC opening site, adjacent to jugular fossa and superior portion of tumor 2010. 1.19. [Brain MRI] Further decreased in size of peritumoral cystic space.

No change in the enhancing tumor 2010. 8.24. [Brain MRI] IMP: S/P subtotal tumor removal of recurred right vestibular schwannoma.

Increased in remnant tumor volume at right IAC opening site, adjacent to jugular fossa, and right prepontine cistern, compared with MR on Jan, 2010.

2010. 9. 6. 입원(9.6.~ 9.8.)

C/C: hearing disturbance, bilateral(15일 전부터)

Dx.: Acoustic schwannoma CNF test: EOM - Rt. eyeball lateral gaze 장애 Diplopia(+/+) - Rt. gaze 심해짐.

Facial motor weakness(+/-)

Hearing disturbance(+/-)

9. 7. 뇌정위적방사선수술(Novalis) 시행함.

○ 현청구분 진료내역 2010.11. 8. B. hearing · 1 month Rec> Naloxone & steroid⇒ 입원

11. 9. Headache, no newly developed neurologic deficit 11.11. mild dizziness, no disease progression 11.19. [Brain MRI] S/P subtotal tumor removal of recurred right vestibular schwannoma.

Newly noted R/O schwannoma at left IAC-CPA cistern and within left Meckel's cave.

* *추가판독: R/O metastasis from breast ca. or r/o schwannoma(NFII)

No change in remnant tumor volume at right IAC opening site, adjacent to jugular fossa, and right prepontine cistern, compared with MR on Aug, 2010.

* *추가판독: Slightly decreased in remnant tumor volume at right IAC opening site, adjacent to jugular fossa, and right prepontine cistern, compared with MR on Aug, 2010.

No change in post―Tx change at pons, medulla, right middle cbll peduncle, and cerebellum.

2010.11.24. [PET/CT, Torso + Brain]

* Brain> Left CPA에 focal hypermetabolic lesion이 관찰되며 malignancy 의 가능성이 있음.

Right side of pons에 mild focal FDG uptake가 관찰되며 residual viable tumor의 가능성이 있음. Right cerebellum에 metabolic defect가 관찰되며 post therapeutic change로 생각함. 그 밖에 brain에 malignancy/metastasis를 시사하는 abnormal hypermetabolic lesion은 관찰되지 않음.

* TORSO> Right neck level∥에 focal hypermetabolic lesion0l 관찰되며 reactive lymphadenopathy와 metastasis를 감별해야 함. Sternum에 focal hypermetabolic lesion0l 관찰되며 metastasis가 의심되는 소견임.

L1 spine level의 spinal cord에 focal hypermetabolic lesion이 관찰되며 metastasis와 non―specific uptake의 감별이 필요함. 그 밖에 malignancy/metastasis 의심할만한 lesion 없음.

* CONCLUSION>

1. Focal hypermetabolic lesion in left CPA, suspicious of malignancy

2. Mild focal increased FDG uptake in right superior side of pens. R/O residual viable tumor.

3. Focal increased FDG uptake in the sternum, R/O bony metastasis.

4. Focal increased FDG uptake in the spinal cord of L1 spine level.

― DDx. Metastasis vs. non―specific uptake.

5. Hypermetabolic lesion in right neck levelⅡ.

― DDx. Reactive lymphadenopathy vs metastasis.

6. Metabolic defect in right cerebellum, R/O post―therapeutic change.

2010.11.24. 뇌정위적방사선수술(Novalis) 시행함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010. 4.30)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시 제2009-235호, 2010.1.1 시행)

○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프,사이버나이프,선형가속기등이용)의 인정기준(보건복지부고시 제2009- 200호, 2009-10-30)

○ 대한신경외과학회. 신경외과학 3rd edition, 2005.

○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. 2008. Chapter 70

○ Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011, 1st ed. 2010.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) Guideline. Version 2. 2011.

○ Guideline Title; Stereotactic radiosurgery for patients with vestibular schwannomas. International RadioSurgery Association (IRSA).

○ Steven Abram, et al. Stereotactic Radiation Techniques in the Treatment of Acoustic Schwannomas. Otolaryngologic Clinics of North America - Volume 40, Issue 3 (June 2007)

○ Jeyakumar A. The prevalence and clinical course of patients with 'incidental' acoustic neuromas. Acta Otolaryngol, 01-OCT-2007; 127(10): 1051~7

심의내용

- 요양급여는 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (보건복지부령)에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.

한편 뇌정위적방사선수술은 현행 인정기준에 의거 뇌 양성종양의 경우 acoustic neuromas(vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등에 시행할 수 있으며 종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손이 진행되는 경우는 인정범위에서 제외하고 있음.

- 동 건은 small size의 뇌양성종양에 뇌정위적 방사선수술을 시행한 사례로 아래와 같이 결정함.

ㆍA사례: 동 건(여/63세)은 증상이 없는 small size(1.5cm)의 falx meningioma에 대하여 뇌정위적 방사선수술(2010.4.23.)을 시행한 사례로, 의사소견서 및 진료기록부 검토결과 2010.4.23. MRI 결과 상 anterior falx cerebri 주위에 1.5cm size의 enhancing nodule이 보이고 2009.12.19. MRI와 비교할 때 크기가 mild increase를 보여 뇌정위적 방사선수술(감마나이프)을 시행함.

Meningioma는 질환의 특성상 자라는 속도가 느려 증상이 없는 작은 크기 병변의 경우 1년 정도의 충분한 간격을 두고 관찰하여 크기의 변화가 없거나 미세한 변화의 경우 ‘observation’ 하고 크기가 의미있게 증가할 때 방사선수술 등을 시행할 수 있으나 동 사례의 경우 4개월 만에 ‘mild increase'된 MRI 소견만으로 뇌정위적 방사선수술을 시행한 바 이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되며, 비용효과적인 측면 등을 고려하여 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.

ㆍB사례: 동 건(여/67세)은 무증상의 small size(1cm) central neurocytoma 진단하에 뇌정위적 방사선수술(2009.7.14.)을 시행한 사례로, 건강검진으로 시행한 Brain MRI 결과 ‘1cm size intraventricular mass around Rt. foramen of Monro. Benign cystic pathology is suspected.’로 되어 있으며, 진료기록부상 ‘단순 cyst가 아니며 central neurocytoma 가능성이 가장 높아 보이고 양성종양이지만 천천히 자라면서 종양이 더 커지면 foramen Monro를 막아 뇌수종이 생길 수 있는 위치라 더 크기 전에 치료를 하는 것이 좋다.’는 판단 하에 뇌정위적방사선수술(감마나이프)을 시행한 것으로 확인됨.

그러나 cystic lesion에 대한 정위적방사선수술은 유용성이 떨어질 뿐만 아니라 동 사례는 영상자료 상 진단이 불분명한 상태에서 이후 정확한 조직학적 진단이 이루어지지 않았으며, 우연히 발견된 small size의 무증상의 병변에 대하여 추적관찰 없이 뇌정위적방사선수술을 시행한바 이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되므로 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.

ㆍC사례: 동 건(여/40세)은 Rt. CPA acoustic neuroma로 뇌정위적방사선 수술을 시행 후 80일 만에 Lt. CPA Meckel's cave의 acoustic neuroma가 발견되어 청력저하가 있는 상태에서 뇌정위적방사선수술을 시행한 사례로 Lt. acoustic neuroma는 이전에 뇌정위적방사선수술을 시행한 부위가 아닌 새로운 병변에 해당하므로 뇌정위적 방사선수술(선형가속기)을 인정함.

[2011.8.16. 진료심사평가위원회]