진료내역 및 환자상태 참조 체외순환막형산화요법(ECMO)의 타당성에 대하여(3사례)

심의배경

체외순환막형산화요법(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)은 현행 인정기준(보건복지부 고시 제2007-139호, 2007.12.28.)에 의거 ‘다발성 장기부전으로 구명이 불가능하다고 판단되는 경우, 불가역적 중추신경 장해로 동 시술이 의의가 없다고 판단되는 경우, 지혈이 곤란한 출혈부위가 존재하는 경우 등 심장과 폐의 기능이 궁극적으로 소생되기 어렵다고 판단되는 경우’에는 요양급여하지 않고 있음.

동 건은 패혈증, 침습성 폐 아스페르길루스증이 합병된 다발성골수종 등에 ECMO를 시행한 사례로 진료내역 및 현행 인정기준 참조하여 동 시술의 타당성에 대하여 심의함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010.4.30.)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2010.1.1.시행) 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료

○ 체외순환막형 산화요법(ECMO)의 급여여부 (보건복지부 고시 제2007-139호, 2007.12.28.)

○ 이영탁, 박계현. 간결한 관상동맥우회술. 고려의학. 2008. p247~9. Chapter 15

○ 김원곤, 김기봉, 이정렬, 박승일, 강창현. 흉부외과학. 제3판. 고려의학. 2007. p524~6 제49장

○ Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010. Chapter 31, 90, 91.

○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007. Chapter 68

○ Harrison's Principles of Internal Medicine. 17e. Chapter 106

○ Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009. Chapter 232

○ Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) General Guidelines for all ECLS Cases. 2009.

○ Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

○ Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure in adults. - National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline. (Issue date: April 2011)

○ Peek GJ, et al. Randomised controlled trial and parallel economic evaluation of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR). Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 35

심의내용

- 체외순환막형산화요법(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)은 체외순환을 통해 혈액의 산소 공급과 이산화탄소 교환을 원활하게 하여 기능부전에 빠진 심장과 폐의 기능을 일시적으로 안정시켜 주는 요법으로, 현행 인정기준 (고시 제2007-139호, 2007.12.28.)에 의거 행위료는 ‘자190 부분체외순환’으로 준용 산정하며, ‘다발성 장기부전으로 구명이 불가능하거나 불가역적 중추신경 장해로 동 시술이 의의가 없다고 판단되는 경우, 지혈이 곤란한 출혈부위가 존재하는 경우 등 심장과 폐의 기능이 궁극적으로 소생되기 어렵다고 판단되는 경우’에는 인정하지 않고 있음.

- 동 건은 진료내역 및 현행 인정기준 참조하여 아래와 같이 결정함.

ㆍA사례: 동 건(남/64세)은 2010년 2월 당뇨, 다발성골수종(ISS stageⅡ) 진단받고 당뇨조절 및 항암화학요법을 위해 입원치료(2010.4.22.~5.15.) 중 패혈성 쇼크, 저산소증이 지속되어 ECMO를 4일간 시행한 사례임.

진료내역 검토 결과, 4/29 항암화학요법(Thalidomide, Dexamethasone, Cyclophosphamide) 시행 후 5/4 ANC가 0으로 떨어져 무균실 입실하여 약물치료를 하였으나 회복되지 않음(5/12 ANC: 0).

한편 5/6 blood culture 상 K. pneumonia 검출, aspergillus antigen 양성, 흉부 CT 상 침습성 폐 아스페르길루스증(invasive pulmonary aspergillosis)으로 확인되었으며, 호흡곤란 및 산소포화도 감소로 인공호흡 치료 중 BP가 떨어지는 등 상태가 악화되어 ECMO(5/12~5/15)를 시행하였으나 사망함(5/15).

동 건은 난치성 질환인 다발성골수종에 심각한 면역기능 저하 및 침습성 폐 아스페르길루스증 등 치명적인 합병증이 병발된 경우로, 환자상태 및 경과평가 시 기저질환과 합병증의 특성상 심폐기능 보조 목적의 ECMO를 통한 회복이 불가능하다고 판단되므로 ECMO 수기료 및 관련 치료재료를 인정하지 아니함.

ㆍB사례: 동 건(여/49세)은 급성간염으로 입원 중 DIC(Disseminated intravascular coagulation), 침습성 폐 아스페르길루스증 및 호흡부전으로 ECMO를 시행한 사례임.

진료내역 검토 결과, 급성간염으로 치료 중 혈압 저하, fibrinogen 69mg/㎗, platelet 8,000x103/㎣ 등으로 낮은 상태로 침습성 폐 아스페르길루스증에 병발된 DIC로 진단함(7/5).

한편 복부 CT 상 복벽 hematoma와 hemoperitoneum이 확인되고 혈뇨가 있는 상태이며, 혈압, 중심정맥압 감소(BP 79/37mmHg, CVP 1cmH2O) 및 호흡곤란이 발생하여 인공호흡 치료를 하였으나 호전되지 않음.

이에 Hgb 2.6g/㎗ 동공 빛 반사가 없는 상태에서 ECMO를 시작하였고(7/6) 출혈부위를 찾아 색전술을 시행하려 하였으나 사망함(7/6).

ECMO는 혈액응고억제제를 사용해야 하므로 출혈은 동 시술의 금기에 해당하며, ECMO 시행 전 환자상태 참조 시 동공 빛 반사가 없는 등 ECMO를 통한 심폐순환 보조요법으로 회복이 가능한 경우라고 볼 수 없으므로 ECMO 수기료 및 관련 치료재료를 인정하지 아니함.

ㆍC사례: 동 건(남/54세)은 B형간염, 간경화, 간성혼수로 입원 중 패혈성 쇼크 및 호흡부전으로 ECMO를 5일간 시행한 사례임.

간성혼수가 회복되지 않고 혈변 및 객혈 등 출혈증상 보여 폐동맥색전술을 시행하였으나 흡인성 폐렴 등으로 저산소증이 지속되어 인공호흡기를 적용함.

그러나 diastolic BP 43~88mmHg, 혈액가스검사 상 pH 7.23, PaO2 55mmHg 등으로 악화되어 동공 빛 반사가 없는 coma 상태에서 ECMO를 시행하였으나(4/4~4/8) 사망함(4/8).

진료내역 및 환자상태 참조 시 ECMO의 금기에 해당하는 출혈이 있으며, 동공 빛 반사가 없는 등 ECMO를 통한 심폐순환 보조요법으로 소생이 가능한 경우라고 볼 수 없으므로 ECMO 수기료 및 관련 치료재료를 인정하지 아니함.

[2011.5.23. 진료심사평가위원회]