등록종료에 따른 암환자 산정특례 운용방안 안내 (질의응답)

기준 내용

0 '05년 9월부터 제도를 실시하여 오는 8월 31일부터 5년 등록이 만료되는 환자는 본인일부부담 산정특· 적용이 원칙적으로 종료되며, 첨부문서의 등록기준에 해당하는 환자들은 등록종료 1개월전부터 등록이 가능함. 자세한 내용은 아래와 같음

1. 5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

- 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.

등록기간이 종료 이후에는 전체 요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담하여야 합니다.

- 다만, 5년 종료시점에 암 조직이 있거나(잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인된 경우), 방사선, 항암치료호르몬을 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다.

2. 종료일 이후에만 신청 가능한가요?

- 종료 1개월전부터 신청이 가능합니다.

3. 종료 이후 신청한 암환자는 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?

- 등록일로부터 5년입니다.

4. 암조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사중이면 등록이 가능한가요?

- 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.

- 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제, 방사선, 항암치료호르몬을 받고 있지 않고 재발 전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도 제외됩니다.

5. 재신청자의 "건강보험 산정특례 등록신청서" 작성요령은?

- 건강보험 산정특례 등록신청서 작성 제출하시고 진단방법(1)에서 (6)에 해당되는 경우 해당항목에 체크하고 확진 서명하시면 됩니다.

- 재검사를 시행하지 않아도, 항암제,방사선치료, 항암치료호르몬 치료중인 대상자는 (7)번 기타에 체크한 후 "항암제 치료중", "방사선 치료중", "항암치료 호르몬 치료중"으로 기재하시면 됩니다.

6. 등록이 종료되기 1개월 이내에 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

- 산정특례 등록 통보 방법 : e-mail, SMS

- 산정특례 등록여부 확인 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에서 등록여부 확인가능 (종료일까지 기 등록번호로 보여줌. 종료에 따라 신청하는 자는 "종료 후 신청 등록완료"라는 문구로 확인가능

- 등록번호부여체계 : 새로운 등록번호 생성

7. 기 등록된 자로 입원중인 환자가 등록 종료 1달 이내에 신청한 경우 요양기관에서 등록번호 기재방법은 ?

- 기등록자가 2010.8.27-9.5일까지 입원 기간 중 '10.8.29일 등록기준에 부함하여 새로 등록하였다면 등록번호를 부여받은대상자는 입원 청구시 새 등록번호를 기재하여 청구하시면 됩니다.

8. 5년 종료된 대상자의 경우 미등록암환자(V027)로 청구할 수 있는가?

- 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됨.

- 기존과 동일하게 암으로 확진되었으나 등록신청이 안된 대상자에 하해 V027 청구

* 재발 전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하는 경우와 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에는 제외

9. 종료이후 등록시 적용례 등

- 두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기 변화 등을 관찰중인 경우 암조직이 남아있는 상태로 등록대상

- 혈액암 환자 중 조혈모세오이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발없이 외래에서 Follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 등록대상에서 제외

- 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 neutropenia등의 경우 합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외

- 호르몬치료의 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록대상이지만, 갑상선 전절체 후 호르몬 치료는 등록대상이 아님.

10. 그외 적용기준 상기 질의 응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 산정특례환자의 적용기준과 동일함.