희귀난치성질환 등록제 홍보 관련 협조요청-2

기준 내용

(보험급여과-1919호 추가행정해석)

1. 희귀난치성질환자 입원 및 외래 본인부담률 변경내용은? 미등록 및 등록 희귀난치성질환자를 구분하여 적용

* 등록 희귀난치성질환자 - 외래 : 10% 입원 : 10% 고가특수의료장비:10% 미등록 희귀난치성질환자(9.30일 까지 등록자로 간주)

- 외래 : 30% ∼ 60% 입원 : 20%입원 : 20%

2. 입원중인 환자의 제도 시행일 전·후 본인부담율 적용방법은? 기 확진되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 제도 시행일로부터 산정특례대상 10% 적용( 분리청구)

※ DRG 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘09.7.1 이후인 경우 특례대상임

※ 요양병원 입원진료분은 ‘09.7.1 이후 진료분부터 특례대상임(분리청구)

3. 입원 · 외래의 적용 범주는? : 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 입원 진료분(아래 1)의 외래기준과 달리 적용)

현행 적용기준 유지

1) 만성신부전증환자, 혈우병환자, 장기이식환자의 경우(고시 구분번호 1번~3번 해당)

- 별도 고시에서 정하는 해당 진료가 이루어진 당일 진료비 적용(타 상병 포함)

2) 정신질환자 및 희귀난치성질환자(고시 구분번호 4번~5번 해당)

- 해당 상병으로 관련 진료를 받은 당일 진료비 적용

4. 입원시 합병증 관련 진료분에 대한 본인부담율은? 산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상임(10%)

예시) Q : 만성신부전증환자가 투석을 시행하기 위해 입원 중 심장, 폐, 뇌혈관 등 복합적인 합병증이 발생될 경우? A : 진료의사의 의학적 판단하에 해당시술 및 약제 등과 직접적인 연관이 있는 합병증이라면 산정특례대상임

5. 입원시 타상병 관련 진료분에 대한 본인부담율은? 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상임(10%), 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임(20%)

6. 타상병 진료를 목적으로 입원중 희귀난치질환진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담율은? 부수적으로 발생한 희귀난치성질환자의 해당 진료비(10%) 및 타상병 진료분(20%)은 구분 적용함

7. 외래진료시 6세 미만 소아의 경우 본인부담율은? 성인과 동일하게 10% 적용(중증질환자와 동일)

8. 외래, 입원진료시 고가특수의료장비(CT,MRI,PET) 촬영시 본인부담율은? 등록산정특례환자는 외래·입원시 해당상병진료를 위해 CT, MRI, PET촬영을 한 경우 특례대상임(10%)

미등록산정특례환자는 외래 본인부담율이 적용됨(30%∼60%)

9. 입원시 식대 본인부담율은? 식대(기본, 가산) 소정금액의 50% 적용

10. 가정간호를 받을 경우 본인부담율은? 등록 산정특례환자는 10%, 미등록 산정특례환자는 20%

11. 요양급여비용총액이 15,000원(약국 10,000원) 정액구간인 경우 본인부담율은? 등록산정특례환자의 경우 요양급여비용총액의 10% 적용

12. 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우 본인부담률(예: 산정특례대상 + 신생아 면제)

면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용 13 요양기관에서 희귀난치질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담률 적용은? 산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용(10%)

14. 희귀난치성질환 등록 이후 희귀난치성질환이 아닌 것으로 최종 진단된 경우 희귀난치성질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 등록 취소 (최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용)

15. 입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능여부 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 10% 적용 o 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원초일부터 특례적용 o 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용 o 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용

※ 희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정

16. 만성신부전증, 혈우병, 장기이식 환자의 “해당시술 관련 입원진료” 외래진료시 정하고 있는 인공신장투석, 계속적복막관류술, 관련약제 투여 등이 이루어진 경우 해당상병관련 입원 진료분만 적용 예시)

o 만성신부전증환자가 투석을 목적으로 입원한 진료분 또는 타상병 진료목적으로 입원 중인 경우에는 투석관련 진료분에 한하여 특례적용(분리청구)

o 심장이식술 후 이식편대숙주반응으로 조직이식거부반응억제제가 계속 투여(약제용량 변경, 투여경로 변경)되면서 환자상태의 지속적인 관찰 등 관련진료가 이루어진 입원진료분

17. 만성신부전증환자의 투석관련 입원진료분의 범주 만성신부전증환자는 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 등을 실시한 입원진료분에 대하여 산정특례대상임

- 또한, 만성신부전증환자가 의학적인 응급증상 등 부득이한 사유로 입원하여 일시적으로 「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)」,「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술(자705)」, 「체외복수투석(자708)」등을 실시한 경우에는 투석의 범주에 해당됨

- 다만, 급성신부전증환자가 응급으로 입원하여 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 등을 일시적으로 실시한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함

18. 만성신부전증환자가 혈액투석을 위한 카테터삽입술만 시행하고 투석이 이루어지지 않은 경우 투석이 이루어지지 않은 입원진료분은 산정특례대상에 해당되지 아니함

19. 만성신부전증환자가 가정에서 자가복막투석을 한 당일날 응급실 또는 낮병동으로 입 원하여 진료한 경우 (응급실 또는 낮병동 등에서 투석이 이루어지지 않음)

가정내 자가복막투석의 경우 입원진료시에도 외래와 동일하게 복막투석액 등 약제 수령을 기준으로 특례적용하고 있으므로 원내에서 투석진료가 이루어지지 않은 경 우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함

20. 장기이식환자의 입원진료분 적용범주는 간암 등 중증질환에 해당되는 환자의 장기이식술은 중증산정특례 대상이며, 중증질환 외 간경화, 췌장염, 심장질환 등으로 인하여 간이식, 췌장이식, 심장이식을 받는 경우에 희귀난치질환자 산정특례대상으로, 그 적용범주는 간염예방치료제, 조직이식거부반응억제제 투여가 이루어진 입원진료분으로 정하고 있음

- 다만, 장기이식 당일 또는 그 익일부터 조직이식거부반응억제제를 투여하게 되는 점 등을 고려하여 이식술 및 일련의 과정(공여자의 입원진료, 수혜자의 전처치 과정)을 포함하여 산정특례대상에 해당됨.

21. 희귀난치성질환자 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은? 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리

※ 암등록환자 처리기준과 동일

22. 그 외 적용 기준 상기 질의·응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래 진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용