부정맥 고주파절제술(RFCA) 시행 중 발생한 심방성 빈맥 및 심방조동에 추가 실시한 부정맥 고주파절제술에 대하여

청구내역(여/56세)

○ 상병명 : 심실성 빠른맥, 심실상성 빠른맥, 심방잔떨림 및 된떨림

○ 주요청구내역 자654나 부정맥고주파절제술, 심실성부정맥 x 1 자654가 부정맥고주파절제술, 상심실성부정맥 0.5 x 2 자654 주2 부정맥고주파절제술, 중격천자 x 1

진료내역

O 주진단 : pAF 기타진단 : VT, AT, s/p Stroke(1YA)

O 진료경과

- 4년 전부터 1년에 1-2차례 반복되고 2-3시간 지속되는 심계항진(palpitation), chest tightness 있어 항부정맥약제 먹었으나 episode는 줄어들지 않았다 하여 ablation 위해 내원함.

- 1년 전 뇌졸중의 과거력 있는 분으로 6.4 시술 마친 후 양팔과 양 다리에 symmetrically rigidity 있고 decortication position처럼 보이는 소견 있어 신경과 consult 하였으나 비정상적 신경학적 소견 보이지 않아 Brain image 등 further evaluation은 필요치 않다 하였으며 warm bag apply 후 rigidity 회복되는 소견 보였음(시술시간 길어져 Pentothal이 많이 들어가서 발생한 것으로 사료됨)

- 이후 특별한 합병증 없이 정상동성리듬(NSR) 전환되어 퇴원함.

O Ablation(6.4)

* 시술과정 After sterilizing both inguinal areas, we instilled 2% lidocaine on both femoral vein areas. And then both femoral vein was punctured and two 7Fr sheaths and one 6Fr His locking sheaths were introduced into Lt femoral artery was also punctured for continuous BP monitoring and ACT monitoring. Two 0.032" guide-wires were introduced into Rt femoral vein. We positioned tripolar catheter, decapolar catheter, and Halo(duo-decapolar) catheter on His recording area, RA lateral wall, and into CS, respectively. After positioning the catheters, double trans-septal punctures were performed by Brokenbrough needle, and two SL1 sheaths were introduced into LA. Multi-view pulmonary venograms were performed with simultaneous injection of gastrograffin to nasogastric tube. The esophageal location of this patient was in Lt side. Then, we inserted quadripolar catheter to ascending aorta via Lt femoral artery with 6Fr sheaths as a reference. We mapped the LA geometry and confirmed the locations of catheters. After trans-septal puncture, we started to infuse heparin and checked ACT every 30min for the optimal ACT level of 300-350.

We did the EPS for SVT and the VT was induced which originated to the LV apical postlat. wall and we ablated the origin of VT and then no VT was induced after the ablation. In mapping for AF, there was the AT originated near the foramen ovale. We ablated the AT-originated sites. We ablated whole circumference both antrum by using deflectable size adjustable Lasso catheter and 3.5mm irrigation tip deflectable ablation catheter.

After successful circumferential antral ablation of 4-PVs, we check the p-potential and additional focal ablation was done. And the induction for the AF, The Atrial flutter was inducted and sustained. We ablated the CTI. After the induction for AF, there was IRAF sustained for 3min. We ablated the intra CS. After that, we confirmed by loss of p-potential and induced tachycardia by RAP under the isoproterenol infusion(5mic/min). However, AF was induced again without showing IRAF under the effect of high dose isoproterenol. We finished the ablation procedure.

* Ablation 요약 Successful circumferential antral ablation of 4-PVs(Size Adjustable Lasso catheter)

Successful ablation of idiopathic VT originated apical postlat. wall of LV Successful ablation of AT originated from near area of foramen ovale Post-ablation AF inducibility : Induction of Atrial Fibrillation Confirmation of Successful ablation : no IRAF after cardioversion

참 고

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장 처치및수술료 [산정지침] (6)

○ 부정맥고주파절제술 2부위 이상 시행시 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)

○ 부정맥고주파절제술(RFA) 인정기준 (고시 제2004-85호, ‘04.12.29)

심의내용

- 동 건은 심실성부정맥 상병으로 부정맥고주파절제술 시행 중 발생한 심방성 빈맥(Atrial Tachycardia) 및 심방조동(Atrial Flutter)에 대하여 부정맥고주파절제술을 각각 시행하고 수기료로 자654-나 부정맥고주파절제술(심실성부정맥) 100%, 자654-가 부정맥고주파절제술(상심실정부정맥) 50% x 2 및 자654 주2 부정맥고주파절제술(중격천자) 100%를 청구한 사례로,

- 진료내역 등을 확인한 결과, 전년 1/20~1/23 입원시 진단명은 ‘PSVT(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia)’이고, 5/17~6/7 입원시 진단명은 ‘PSVT, Atrial Fibrillation, Rt MCA infarct’이었으며, 현 청구분인 금년 6/4~6/7 입퇴원기록지에는 주진단명 'Paroxysmal Atrial Fibrillation', 기타 진단명 'VT, AT'로 기재되었음.

- 그러나, 부정맥고주파절제술 시행 전 진료기록 및 검사결과 등에서 심방빈맥이나 심방조동은 확인되지 않으므로 고주파절제술 시행 중에 유도된 심방빈맥 및 심방조동에 대하여 산정한 자654가 부정맥고주파절제술 50% x 2 및 자654 주2 중격천자 100%는 현행 인정기준에 의거 인정하지 아니하며(불인정),

- 또한, 심방세동(Atrial Fibrillation)이 있었다고 하였으나, 확인되는 심전도가 제출되지 않았으며, 전년 6월부터 금년 5월까지 Rytmonorm 1일 300mg 투여 후 고주파절제술 시행 전 약물불응성 부정맥이 확인되는 심전도나 진료기록이 제출되지 않았으므로 급여로 인정하지 아니함(불인정).

* 심방세동에 대한 부정맥고주파절제술은 환자에게 전액본인부담 하였던 것으로 확인됨.

[2008.11.10 진료심사평가위원회]