행정해석(안면 화상에 대한 수술 급여 여부 인정기준 관련 안면부의 정의 등)

기준 내용

1. 보건복지가족부에서는 2008년도 건강보험 보장성 확대계획에 의하여 고시 제2008-169호로 “안면화상에 대한 수술 급여 여부 ”인정기준을 신설한바 있으며, 동 안면 화상 급여기준은 이미 운용되고 있는 “조직확장기를 이용한 반흔구축성형술”과는 별도로 적용됨을 안내한바 있습니다.

2. 그러나 일부 요양기관 등에서 금번 “안면 화상에 대한 수술급여 여부” 인정기준과 이미 운영되고 있는 화상관련 인정기준과 혼동하는 사례가 있어 다음과 같이 화상관련 건강보험 인정기준을 명확히 하고자 하니 기준 적용 및 해석에 착오 없으시기 바랍니다.

▶ 현행기준 안면부에 생긴 화상반흔은 운동제한이 없다 하더라도 환자가 수치감을 갖게 되고 타인에게 협오감을 주는 등 사회생활에 영향을 받게 되므로 안면부에 생긴 화상반흔 제거를 목적으로 하는 수술은 첫 번째 수술은 급여대상으로 하고 두 번째 수술부터는 비급여토록 함

▶ 세부기준 안면부라 함은 귀바퀴를 포함하여 얼굴 안쪽으로부터 목을 제외한 턱밑부분까지를 의미함(화상반흔이 안면부위를 포함하고 있어 연결된 병변에 대하여 동시에 수술이루어지는 경우 동 고시에 의하여 급여대상으로 함)

첫 번째 수술이라 함은 2009.1.1일 이전 수술횟수와 관계없이 2009.1.1이후 화상 흉터 완화를 위한 최초의 수술을 의미함

안면부 화상의 크기 및 범위와 관계없이 수술 횟수 기준으로 첫 번째 수술은 급여대상으로 하고 두 번째 수술부터는 비급여 임

▶ 현행기준 조직확장기(Tissue-Expander)를 이용한 시술은 기존 유사수술인 식피술이나 피판술 등의 시술방법상 문제점(피판의 두께나 반흔구축의 재발율 등)을 보완할 수 있는 장점이 있으므로 운동제한이 있는 구축성 반흔제거, 청력기능장애의 회복 목적의 이개성형술, 선천성 거대모반, 안면부위 혈관종 등 타인에게 혐오감을 주며 본인이 수치감을 느껴 일상생활에 지장을 주는 상병에 실시시 급여하며 수술료는 다음과 같이 산정함.

가. 1차 수술(Tissue - Expander 삽입 및 확장유도술) : 자16가(1) 국소피판술로 준용 산정하며, 생리식염수 주입료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.

나. 2차 수술(반흔제거 수술) : 시술행위에 따라 소정금액을 산정.

▶ 세부기준 조직확장기를 이용한 반흔구축성형술의 1차 수술(Tissue-Expander 삽입 및 확장 유도술) 및 2차 수술(반흔제거 수술)은 상기 안면화상에 대한 수술 급여여부와 상관없이 인정기준에 해당하는 상병에 실시시 그 수술 횟수와 상관없이 급여대상임

3. 아울러 보건복지부장관 고시 제2008-169(2008.12.26)호에 신설된 “신생아 중환자실 입원료 인정기준 ”마“에 의하여 재태기간(33주이하) 및 출생체중(1,750g이하)의 인정기준과 상관없이 집중치료실 입원이 필요한 경우에는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정하도록 하였음을 알려드립니다.