심근경색(NSTEMI), 급성 뇌경색(Acute cerebral infarction), 위악성신생물 상병에 장기 투여된 크렉산주에 대하여

청구내역(남/76세)

○ 상병명 : 상세불명 위악성신생물, 간속발성 악성신생물, 상세불명 뇌경색증

○ 주요청구내역 [처치 및 수술료] 자764 내시경적 상부 소화관 확장술-스텐트 삽입 x 1 [투약료] 어린이로날 1 x 1, 로날정 1 x 2, 플라빅스정 1 x 15 [주사료] 크렉산주사 60mg 2 x 32

진료내역

4/11 입원함

CC : epigastric pain PI : 77세 남자로 10년 이상 epigastric pain 있던 분으로 보건소에서 위장약, 천식약 처방받은 history 있고, local clinic 위내시경 검사상 prepyloric antrum cancer 소견 있어 evaluation 위해 입원함

4/12 Endoscopy 시행함 : Advanced gastric Ca

1) Gross type : Borrmann 3

2) Location of cancer : distal antrum & prepylorus

3) Size : 4.5x3.5cm ulcer infiltrative mass c central deep ulceration dirty base, easy touch bleeding → Bx. G1

4) Upper margin of cancer : Angle 하방 2.5cm

5) Lower margin of cancer : Pyloric ring 직상방까지

6) Depth of cancer : SS 이상으로 추정 4/17 Oncology로 전과함

4/22 1st PFL CTx.

4/28 Brain MRI: Multifocal acute infarction in both cerebrum and L cerebellum (probable due to embolic foci)

4/29 #1 Advanced Gastric Ca #2 Chronic infarct #3 Chest discomfort myocardial ischemia

· EKG : T inversion on Ⅱ,Ⅲ,avF

· CK-MB/Tro I 6.32/5.68

· Echo : EF 65% suspicious inferoseptal area hypokonesia

● Plan 1. Heparin 투여하면서 CK-MB/Tro I serial check

2. 환자상태 보면서 f/u Echo 시행해야 할 것(필요시 CAG)

5/4 Brain CT: Acute to subacute infarction in both cerebrum 5/7 NU consult reply : 환자 증상 변화 관찰 후 추가 검사 여부 결정하기로 함

5/10 Dyspnea에 대해 ABGA & PFT 시행하라고 함

5/11 ABGA 결과 Hypoxia 있고 cardiac & cerebral event 있어 이로 인한 dyspnea 가능성 고려 5/16 GFS 시행 : Advanced gastric Ca

1) Gross type : Borrmann 3

2) Location of cancer : distal antrum & prepylorus

3) Size : 5x4cm ulceriinfiltrative mass c central deep ulceration dirty base, easy touch bleeding

4) Upper margin of cancer : Angle 하방 2.5cm

5) Lower margin of cancer : Pyloric ring 0.5cm 상방

6) Depth of cancer : SS 이상으로 추정 종괴의 크기는 변화 없거나 또는 progression한 것으로 보임

pylorus 상부가 좁아져있으나, 내시경은 통과함

bile stained fluid at antrum and body, 위 체부의 diffuse mucosal edema, erythema 소견은 bile refluex에 의한 것으로 보임

5/23 NU consult reply : 이전 recommend 한 검사에 추가 검사 필요하면 Gastric Stent insertion state, NPO 5/24 CXR상 RLL 에 increased hazziness r/o aspiration pneumonia 5/27 diet 시작함 (water/juice)

5/28 diet 시작, UGI/SBS 5.31 P. aeruginosa sputum study(+) W-CFZV antibiotics change 6/5 Chest PA 및 CBC 시행 → leukocytosis 소견 보임

6/6 Rt side weakness 보임. mental drowsy → NU consult상 acute cerebral infarct 의심되어 Brain MRI recommend 하였으나 보호자 refuse 후 전원 원함.

PM 11시부터 L-tube에 dark brown color 출혈소견 보임. 보호자 상의 후 conservative care 하기로 함

6/7 Conservative care 하기로 하고 전원함

※ NSTEMI : Non -ST elevation myocardial infarction ▲ 검사결과(Cardiac enzyme ) : 생략

참 고

○ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급

○ 크렉산주(성분 : enoxaparin sodium)의 식품의약품안전청장 허가사항

○ PDR 2007(Physician's Desk Reference) - Lovenox·

○ Harrison's principle of internal Medicine 17th Ed.(Online)

○ ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/ Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

○ AHA/ASA Guideline 2007 Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke 2007;38:1655-1711

심의내용

- 동 건은 위악성신생물 및 간속발성 악성신생물, 상세불명 뇌경색증, 심근경색(NSTEMI) 상병으로 크렉산주(성분명 enoxaparin)가 32일 산정된 사례임.

- 동 환자는 Advanced Gastric Ca liver meta로 4.22 1차 항암치료 시행한 후 4.28 Acute cerebral infarction, NSTEMI 발생하였으며, 의사소견서상 “혈전 및 색전증으로 인한 더 큰 위험에 처할 수 있어 크렉산주를 쓰던 중 내시경검사상 bleeding tendency 보이며 L-tube로 drainage 보여 PO medi로 change 못 하고 크렉산주로 계속 사용하였다”고 하였으나,

- 동 약제의 식약청 허가사항에 “비Q파 심근경색증(NQMI)의 권장치료 기간은 환자가 임상적으로 안정될 때까지인 2일에서 8일”이라고 명시되어 있고, 장기 투약을 권장하는 근거문헌은 확인되지 아니하며, 혈전 및 색전으로 인한 더 큰 위험에 처할 수 있어 크렉산주를 장기간 사용했다는 주장은 납득하기 곤란함.

- 따라서, 동 건에 산정된 크렉산주는 식약청 허가사항대로 8일만 인정하는 것이 타당함.

[2008.7.14 진료심사평가위원회]