동일 소재지에 대한 질의 회신

2022년도 심사기준 간 정합성 정비에 따른 변경사항 안내

☞ 개정사항 등 안내

1. 「동일 날 동일 상병으로 양·한방 요양기관에서 진료 시 요양급여비용 산정방법」(고시 제2003-65호, '03.11.13)" 는 「동일대표자가 개설한 동일소재지 의(한의)과 요양기관에서 같은 날 동일상병으로 진료 시 요양급여비용 산정방법」(제2010-18호, 2010.2.1.시행)으로 개정되었습니다.

2. 「국민건강보험법 시행규칙」제12조 제3항 은 동법 제12조 제6항으로 개정되었습니다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 "동일 날 동일 상병으로 양·한방 요양기관에서 진료시 요양급여비용 산정방법(고시 제2003-65호, '03.11.13)" 관련 "동일 소재지의"의 범주가 주소지가 동일한 것을 의미하는지 주소지는 다르더라도 두요양기관간 연결통로 등을 만들어 이용하는 경우도 포함하는지 문의하신바 다음과 같이 회신합니다.

○ 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」 [별표1] "요양급여의 적용기준 및 방법"은 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다고 정하고 있는바, 복지부 고시 제2003-65호는 동일날 동일 상병으로 양·한방 요양기관에서 양·한방 협의진료의 범주를 벗어나 동일목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 기관의 요양급여비용을 산정하고 동시에 이루어진 기관의 반복 진료비용은 환자가 전액본인부담토록 하면서 그 대상기관은 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양·한방 병(의)원 및 양·한방과를 개설·운영하는 요양병원이라고 정하고 있습니다.

○ 한편 「국민건강보험법 시행규칙」제12조 제3항에 따라 요양기관이 건강보험심사평가원에 제출하는 요양기관현황통보서에도 요양기관의 소재지(주소)를 적시하여야 하는 바, 국민건강보험법령상 소재지의 범위에 관하여 특별한 규정이 없는 한 동일 소재지라함은 원칙적으로 요양기관이 존재하는 건물의 행정구역상의 소재지번이 동일한 경우, 즉 요양기관의 주소가 동일한 경우를 말한다고 할 것입니다.

○ 다만, 상기 고시의 취지가 동일한 대표자가 양방과 한방요양기관을 개설하여 진정한 협의진료가 아니라 경제적 이익을 위하여 동일 환자에게 동일 유형의 진료를 중복하여 진료하는 경우를 제한하기 위한 것이고, 이는 개설자가 동일한 요양기관이 동일날 동일상병으로 외래로 요양급여를 중복하여 실시 할 수 없도록 한 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」 [별표1] 규정의 취지에 따른 것이라고 볼 수 있으므로 동일 소재지의 범위를 요양기관의 주소가 동일한 경우로 제한하여 해석하는 것은 동 고시의 제정 취지에 부합하다고 볼 수 없을 것입니다.

○ 따라서, 건물의 소재지번이 다르다고 하더라도 두 요양기관이 내부통로로 연결되어 하나의 유기체와 같이 전체적인 병원관리가 이루어지거나 한 울타리 내에 위치하는 등 동일 대표자의 "사실상의 지배영역"에 있다고 명백히 볼 수 있는 경우에는 동일 소재지로 보아야함을 알려드립니다.