calcipotriol(다이보넥스) 요양급여세부인정기준 질의

기준 내용

문의1) 투약기간이 1년에 6-8주를 넘을 경우 100% 본인부담인지 여부 등

- 단독 투여시 6-8주 또는 스테로이드연고제 병용투여시 2-3주는 동 약제의 적응증인 건선으로 진단을 받은 경우 동 투여기간동안 보험이 인정된다는 것으로 이후 재발되어 다시 처방을 받은경우 다시 동 투여기간이 적용될 수 있으므로 1년간 6-8주 또는 2-3주로 제한하는 것은 아님.

- 1주에 최대 100g 이내 투여는 식품의약품안전청 허가사항에 따라 동 약제의 안전성을 고려한 것으로 의사의 진단에 따라 8주간 150g을 투여한 경우, 용량은 최대 사용량에 미치지 않았다 하더라도 투여기간이 8주를 경과한 경우에는 적용이 안됨.

- 또한 동 약제에 대해 사전 정보가 부족하거나 진료비용에 대한 보험급여 대상여부 확인 등은 복지부 산하 건강보험심사평가원에서 접수 처리되고 있음을 알려드림.

문의2) 외용액의 경우 투여기간 제한 여부

- 외용액은 1주에 60ml이내 투여하도록 규정하고 있으며, 투여기간은 별도 규정되어 있지 않으나, 연고, 크림과 같이 단독인 경우 6-8주, 스테로이드 연고와 병용시 2-3주 적용.

문의3) "허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함"의 의미

- 약제에 있어 외래(입원)의 경우 환자가 보험약가의 30%,20%를 부담하고 나머지 70%는 보험재정에서 지급하고 있음.

- 건강보험은 가입자가 매월 납부하는 보혐료와 국고지원액을 재원으로 조성된 한정된 보험재정으로 모든 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 분만 등에 소요되는 진료비를 충당해야하는 사회보험으로서, 한정된 재원을 보다 효율적으로 활용하기 위해 일정 범위를 벗어나는 진료행위에 대해 보험급여의 범위 및 비용부담을 일부 제한하는 경우가 있음.

- 따라서, 위와 같은 취지에서 동 약제의 요양급여기준을 운영하고 있으며, 동 기준에 해당되는 경우 환자는 약값의 30%, 20%을 본인부담하게 되지만 허가범위이지만 투여기간 초과 등 동 기준에 해당되지 않는 경우에는 약값을 환자가 100% 본인부담해야 함을 의미함.