파미드로네이트 정맥주사제제의 골다공증 치료 및 보험급여 인정 여부

기준 내용

1. 파미드로네이트 정맥주사제제의 골다공증 치료 및 보험급여 인정관련 질의내용을 검토한 바

가. 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 건강보험은 가입자가 매월 납부하는 보험료와 국고지원액을 재원으로 조성된 한정된 보험재정으로 모든 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 분만 등에 소요되는 진료비를 충당해야하는 사회보험으로서, 한정된 재원을 보다 효율적으로 활용하기 위하여 그 성격상 일정범위를 벗어나는 진료행위에 대하여는 보험급여의 범위 및 비용부담을 일부 제한하는 경우가 있습니다.

나. 골다공증치료제인 파노린주사도 위와 같은 취지로 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 하고 있음을 알려드립니다.

○ 원발성 골다공증에 대하여는 연령, 성별에 관계없이

- 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제는 골밀도 검사상 같은 성, 젊은연령의 정상치보다 1표준편차이상 감소된 경우에 투여함을 원칙으로 하고(검사결과지 미첨부),

- 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형Vit D3, lpriflavon제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제는 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차 (30%, QCT의 경우 110㎎/㎤) 이상 감소된 경우(검사결과지 첨부)에만 보험 급여하되, 약제들의 투여기간은 3개월 정도 투여함을 원칙으로 하며, 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함.

- 골밀도 측정기를 이용하지 아니하고 X-ray 촬영만 하였을 경우, X-ray 촬영결과 골다공증으로 인한 골절로 진단되거나 Saville Grade 3。(칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제는 Saville Grade 1。)의 경우에 골다공증 치료제 투여시 급여함.

○ 자궁적출 등의 원인질환에 의한 속발성 골다공증은 X-Ray나 골밀도 검사결과 골다공증으로 판단된 경우 보험급여 인정함.

다. 또한 골다공증치료제에는 호르몬요법 (Estrogen, Estrogen derivates 등)과 비호르몬요법 (Bisphosphonate, Calcitonin, Vit D, Ipriflavon 등)이 있으며, 칼슘제제와의 병용투여를 제외하고는 병용투여에 대한 효과가 입증되지 아니하였으므로 호르몬대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬요법간 병용투여는 인정하지 아니하며,

라. 다만, 특정 소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 대상임.

2. 아울러, 6시간 이상 투여하고 24시간 후에 반복투여하기 때문에 입원이 필요한데 입원료 등을 청구할 수 있는 지 여부에 대하여는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 6. 입원 가. 에서는 “입원은 진료상 필요하다고 인정하는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다”라고 명시하고 있어 진료의사의 입원지시가 의학적인 사유로 인하여 필요하다고 판단되는 경우에는 입원료 등은 청구가 가능함을 알려드립니다.

☞ 2001. 10. 15 골다공증에 허가 추가됨 (허가내역 : 골칼슘 함량의 부(負)균형에 기인한 T값이 -2.5 이하인 하기 골대사 이상 질환의 치료 : 골다공증)