주의를 요하는 업무
현지조사에서 부당청구로 확인된 유형을 업무별로 정리했습니다. 사례 원문은 심평원 책자의 해당 쪽으로 연결됩니다.
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거짓청구
산정기준 위반청구
진찰료·입원료
- 진찰 없이 물리치료·주사만 받은 날의 재진 진찰료 미리 처방해 둔 물리치료·주사만 받고 의사 진찰이 없던 날에 재진 진찰료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 가족이 대신 와서 약·처방전만 받은 날의 진찰료 환자 본인은 오지 않고 가족이 약을 받거나 처방전만 발급받았는데 재진 진찰료 전액을 청구하는 경우입니다.
- 건강검진 당일 진찰료 건강검진을 한 날 같은 기관에서 진료하고 진찰료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 가정간호 방문 후 진찰료 가정간호로 방문한 환자에 대해 산정 기준에 맞지 않게 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 처방전 대리수령 요건 미비 대리수령할 수 있는 사람·사유와 구비서류를 확인하지 않고 처방전을 내주고 진찰료를 청구하는 경우입니다.
출처: 건강보험심사평가원 「2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2023년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2021년 의료급여 청구 부당사례 모음집」(공공누리 제4유형(출처표시·상업적 이용금지·변경금지)). 이 페이지의 제목과 설명은 법령·고시를 근거로 The-Simsa가 새로 쓴 것이며, 사례 원문은 심평원 전자자료에서 확인하세요. 법령·기준 변경이나 처분·소송 결과에 따라 부당 여부가 달라질 수 있습니다.