주의를 요하는 업무
현지조사에서 부당청구로 확인된 유형을 업무별로 정리했습니다. 사례 원문은 심평원 책자의 해당 쪽으로 연결됩니다.
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대체청구
대체청구
- 한방: 다른 시술로 바꿔 청구 실제 시술과 다른(점수가 높은) 한방 시술로 바꿔 청구하는 경우입니다.
- 다른 검사로 바꿔 청구 시행한 검사가 아닌 다른 검사 항목으로 청구하는 경우입니다.
- 다른 약으로 바꿔 청구 실제 투여한 약과 다른 약(대개 더 비싼 약)으로 청구하는 경우입니다.
- 약국: 대체조제 후 처방약으로 청구 처방약 대신 다른 약으로 대체조제하고 처방약으로 청구하거나 통보 절차를 지키지 않는 경우입니다.
- 한약제 바꿔 청구 실제 사용한 한약제와 다른 약제로 청구하는 경우입니다.
- 다른 마취로 바꿔 청구 실제 마취 방법과 다른(점수가 높은) 마취로 청구하는 경우입니다.
출처: 건강보험심사평가원 「2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2023년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2021년 의료급여 청구 부당사례 모음집」(공공누리 제4유형(출처표시·상업적 이용금지·변경금지)). 이 페이지의 제목과 설명은 법령·고시를 근거로 The-Simsa가 새로 쓴 것이며, 사례 원문은 심평원 전자자료에서 확인하세요. 법령·기준 변경이나 처분·소송 결과에 따라 부당 여부가 달라질 수 있습니다.